宫颈癌综合治疗研究进展
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【摘要】宫颈癌是妇科最常见肿瘤之一,居我国妇科恶性肿瘤的首位｡放射治疗成为宫颈癌的主要治疗手段,适用范围广,各期均可应用,疗效好｡但近30 年来放射治疗疗效未见明显提高,许多学者进行了各种提高疗效方法的探索总结,现将放射治疗及以放射治疗为主的综合治疗和提高疗效的方法进行综述｡
【关键词】宫颈癌;放射治疗;综合治疗;疗效
1后装腔内加体外放射治疗
因为女性生理特点有天然腔道,使后装治疗成为可能,其后装治疗加体外照射的放疗模式为经典治疗模式,也使放疗5 年生存率达70%左右,成为宫颈癌最常用治疗方法｡中国医学科学院肿瘤医院报道宫颈癌放疗的5年生存率为68.7%和腔内镭疗加四野外照射5年生存率为72.9%[1]｡董照兰[2]等报道60Co后装腔内照射加体外照射治疗宫颈癌的5年生存率为66.6%,10年生存率为51.0%,说明高剂量率后装加体外照射已成为宫颈癌放射治疗的常规方法｡
2超分割和加速超分割放射治疗
根据放射治疗时间―剂量分割关系,放射总治疗时间的缩短,可提高肿瘤的局控率,因此超分割和加速超分割技术也被引用于宫颈癌的放射治疗｡Maeleod[3]对52 例局部晚期宫颈癌病例的盆腔外照射进行超分割放疗,1.25GY×2/d ,盆腔总剂量57.5GY,配合低剂量率后装治疗,结论认为肿瘤局控率较常规治疗有提高,但总生存率无差异,且晚期并发症高｡国内也有学者对此进行研究,吴玉梅[4]等对17 例IIIb 期病人进行全盆四野照射的加速超分割治疗,结论认为对生存率､局控率有提高的趋势,但无统计学意义｡由于宫颈癌的放疗疗效主要依赖于腔内照射,单纯对盆腔外照射进行放射治疗方法上的改进,并不能根本上提高宫颈癌的局控率和生存率｡
3三维适形放疗( 3D -RT) 和调强放疗( IMRT)
尽管适形调强放疗在其他肿瘤治疗上取得了很大的成就,但用于宫颈癌的治疗起步较晚,目前仍局限于放射剂量学上的研究,远期疗效报道极少｡理论上宫颈癌的适形调强放疗可获得良好的DVH 剂量曲线图｡Yamaki A[5]的研究认为3D- RT 用于宫颈癌其优势在于运用侧野能更好减少直肠､膀胱的照射体积剂量,研究显示4个固定适形野照射较前后野照射显著地降低了下肢浮肿､膀胱和肠道并发症｡Mutic[6]运用PET -CT 融合技术,确定阳性淋巴结位置及相邻组织,对4例腹主动脉旁淋巴结阳性的宫颈癌病例进行IMRT 放疗,与常规放疗方案相比,腹主动脉旁淋巴结剂量由45 Gy 提高到59. 4 Gy ,盆腔剂量为50.4 Gy｡同时配合后装治疗,结果提示在增加淋巴结区剂量同时,周围关键组织得到控制｡Roeske[7]等对10 例需行全盆腔照射的宫颈癌和子宫内膜癌患者进行传统四野全盆照射和IMRT 全盆照射的治疗计划进行比较,结果二者的PTV 平均剂量相似,传统计划和IMRT 计划分别为(47.8±0.5)Gy和(47.4±0.4)Gy,但IMRT计划的40Gy､50Gy水平的小肠受照射体积明显减少,同时30Gy以上水平的直肠和膀胱受照射体积也减少了23 %,认为IMRT 全盆照射更有效地减少小肠直肠和膀胱的受照射体积,从而可减少并发症发生｡单纯的适形放疗和调强放疗疗效较差,仍配合腔内后装治疗｡
4放射治疗结合化疗
4.1化疗Surdi[8 ]等对Ⅱ､Ⅲ期宫颈癌患者进行3个疗程的诱导化疗,3个月后病理切片无癌检出率为85.17% ,经化疗根治性手术及放疗者,1年无癌生存率为100% ,单纯放疗者仅54 %｡但大多数研究认为,诱导化疗可增加放射治疗的毒性反应,也使治疗周期延长,诱导化疗不能提高放射治疗疗效,反而副反应增加,如Shueng[9]等人的研究论证了同样的观点｡但国内有学者报道[10]含铂类化疗加放疗是提高晚期宫颈癌疗效的一个有效途径,对Ⅱb 期中肿瘤大及分化差亦应放疗前化疗,期望能提高其远期疗效｡
对于临床表现为局部进展型病变的患者,可在手术前或放疗前加用2～3 个疗程的化疗,称为新辅助化疗｡过去认为宫颈癌属于化疗药物不敏感肿瘤,仅在晚期及复发的患者中将化疗作为综合治疗的一部分｡近年来国内外对化疗在宫颈癌中的应用进行了基础及临床方面的研究,取得了满意效果,提高了患者5 年生存率,从而确定了化疗在宫颈癌治疗中的地位,并提出了新辅助化疗的概念,且术前辅助化疗越来越受到学者的重视｡
4.2同期放化疗因为放､化疗分别作用于肿瘤细胞周期的不同时相,放化疗同时进行具有时间上和空间上的协同性,与其他肿瘤一样,宫颈癌的同期放化疗也收到了可喜的效果｡美国放射治疗肿瘤协作组(RTOG)[11 ]对403例Ⅱb～Ⅳ期或淋巴结受累的Ⅱa期病例,随机分为单纯放疗组和同期放化疗组,化疗方案为PF方案(DDP+5-Fu) ,放疗的第1～5d,第22～26d,1～2次低剂量率腔内治疗后,共3个周期化疗｡放化组与单放组5年生存率比较为73%与58%( P
5手术治疗
5.1淋巴活检术近年来,对宫颈癌患者是否行盆腔淋巴清扫术,也存在争议,并引入了前哨淋巴结( SLN) 的概念｡所谓SLN指在肿瘤淋巴转移中,最易受侵的区域淋巴结,其组织学形态反映其它次级淋巴结的组织学状态｡如SLN 活检无肿瘤浸润,可推测无淋巴结转移,如SLN 活检阳性,则可能有进一步的淋巴结转移,必须进行淋巴清扫｡闭孔淋巴结是宫颈癌盆腔淋巴结转移最常见的部位,其次是在髂总､髂内､宫旁,因而这些淋巴结为宫颈癌最常见的SLN｡也有学者建议淋巴清扫术由淋巴取样代替,并根据淋巴取样的结果,制定术后合理的外照射方案,但需要大样本的研究与传统清扫术的盆腔复发及生存率进行比较｡
5.2保留生育功能的手术近年来随着宫颈癌诊断技术的提高及宫颈癌发病的年轻化,越来越多的年轻妇女被诊断出早期宫颈癌,且部分患者强烈要求保留生育功能｡研究者认为对早期宫颈癌患者,根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结清扫术是保留生育功能的一种选择｡
5.3缩小手术范围的尝试由于缩小手术范围可以降低手术危险性,减少术后并发症,不进行淋巴清扫术,有利于维持免疫功能,故而随着放疗技术及化疗药物的发展,不少学者开始积极探索对于ⅡA 期以下的患者可否缩小手术范围,采用子宫全切术加术后放疗或放疗加放疗后子宫全切术｡从理论上讲亚临床病灶及残存癌细胞可被放射线或化疗药物杀死,宫颈癌的治疗有可能像乳腺癌一样,由局部切除加放疗取代了根治手术,但目前尚无这方面多中心､大规模随机研究报道,因而尚需进一步验证｡
6展望
目前宫颈癌的放射治疗失败的主要原因认为局部治疗失败[12] ｡为了提高宫颈癌的放射治疗的疗效,进行了各种研究,其疗效无明显提高｡实体肿瘤中乏氧细胞的比例在10 %～50 % ,瘤体越大,乏氧细胞的比例越高｡增加局部放疗剂量势必加重患者的不良反应｡近年来,随着对乏氧细胞和放射增敏剂的研究(如希美钠) ,各种实体肿瘤特别是中晚期对化放疗抗拒的肿瘤,均可采用放疗加希美钠方案治疗,这样既可减少放疗的剂量,又可明显提高肿瘤患者的完全缓解率;防止肿瘤复发､转移;延长生存期,提高患者的生存质量[13] ｡对于中晚期宫颈癌患者采用腔内照射结合体外照射加希美钠(现在有些学者正对此进行研究) ,从理论上既能提高生存率,又能降低放射反应和放射损伤,这应该是以后研究提高宫颈癌放射治疗疗效的方法之一｡
现在宫颈癌治疗仍以放化疗及手术为基本手段,但其治疗的模式已发生了转变｡术前新辅助化疗已被证实可提高生存率,改善预后｡而腔内治疗的放射源选用高剂量率的192 铱及252 锎替代60 钴､137 铯,提高了局控率及生存率｡在宫颈癌体外照射方面,预期3D-RT 及IMRT 将成为21 世纪的发展趋势｡
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