辨治重型肝炎一得
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各型急性肝炎轻度、中度黄疸者[总胆红素(TBIL)
1 病因病机
重型肝炎属于中医急黄、瘟黄、黑疸等范畴,虽亦分属阳黄与阴黄,但与一般的阳黄和阴黄又不同,单用肝胆脾胃湿热和寒湿内侵、脾肾阳虚还难以概括重型肝炎的病因病机。笔者认为急性和亚急性重型肝炎的病因病机主要是疫毒炽盛、气血两燔、瘀血凝滞;至于慢性重型肝炎除了寒湿内侵、脾肾阳虚之外,还有瘀血内阻这一因素。
2 分型辨治
关于重型肝炎的辨证分型,各家论述很多。笔者则分成瘟黄和阴黄两类,急性和亚急性重型肝炎大多属瘟黄,而慢性重型肝炎多属阴黄。
瘟黄以疫毒炽盛、气血两燔为纲,治拟凉血通腑,清瘟败毒饮加减:水牛角、生石膏、赤芍各30～50g,黄连、丹皮各10g,黄芩15g,茵陈、虎杖、过路黄各30g,丹参20g。兼阳明腑实者加生大黄15～30g;兼神昏者酌加至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸;兼衄血者加白茅根30～50g;兼臌胀者加冬瓜皮、车前子各30g,泽泻20g等。
阴黄则以脾肾阳虚、寒湿困顿、瘀血内阻为纲,治拟温阳健脾,茵陈术附汤加减:茵陈、威灵仙、过路黄、黄芪、虎杖各30g,附子、当归、白术各12g,干姜10g,甘草6g,丹参20g。脾虚甚者加怀山药20g,茯苓15g;肾虚甚者加怀山药20g,山萸肉12g;血瘀甚者加莪术12g,三七6g;积者加鳖甲、生白芍各30g;白蛋白低者加炮山甲10g;纳差者加鸡内金15g;阴虚者加北沙参12g,麦冬15g等。
3 病案举例
尤某某,男,28岁。1998年6月初诊。患者于30天前因患急性重型肝炎而在某医院住院治疗月余,因病情逐渐加重而自动出院,遂至余处就诊。症见皮肤白睛深度黄染,黄色鲜明,大腹膨隆(大量腹水),气粗、高热,口干欲饮凉水,纳食不进,脘腹胀闷,尿色深黄短少,大便数日不解。舌红绛、苔黄干燥、脉数稍沉有力。TBIL762μmol/L,ALT116U/L,HBsAg、HBeAg、HBcAb、HBcAbigm、HBV-DNA均阳性。证属疫毒炽盛、气血两燔、阳明腑实。急拟清气凉血、通腑解毒。方用清瘟败毒饮加减:水牛角、生石膏、赤芍各50g,茵陈、虎杖、过路黄、生大黄各30g,黄连、丹皮各10g,黄芩、丹参各15g。1剂后,高热已退,腹胀稍减,尿量明显增多,大便已通,舌红,苔薄黄不干,脉数。晨起进粥一碗,病已有明显转机,上方减水牛角、生石膏、赤芍为30g,生大黄15g,又进3剂后,饮食基本正常,腹胀明显减轻,舌红、苔薄黄,脉稍数。上方治疗半月后复查肝功能,TBIL384μmol/L,ALT84U/L。上方加减治疗1月余,改用清热解毒、利湿退黄之剂3月余,诸恙悉平,肝功能各项指标均正常。现已能胜任重体力劳动。至今多次检查肝功能均正常,乙肝标志物为HBsAb、HbcAb均阳性。
陈某某,男,61岁。2001年1月初诊。患者有肝炎病史已20余年,病情较稳定,两个月前因过度劳累后病情加重而而住院,入院后黄疸持续加深,ALT迅速降低而来我处求诊。症见慢性病容,精神疲软,皮肤白睛深度黄染,黄色晦暗,声音稍低,纳食少进,脘腹胀闷,肢软少力,尿黄,大便次多而软。舌淡、苔白腻,脉来无力。TBIL368μmol/L,ALT42U/L,HBsAg、HBeAg、HBeAb、HbcAb均阳性。证属脾阳不振、寒湿内蕴。治宜温阳健脾、利湿退黄,方用茵陈术附汤加减:茵陈、过路黄、威灵仙、黄芪各30g,制附子、厚朴、炒白术、当归各12g,鸡内金15g,干姜、炙甘草各6g。3剂后腹胀稍减,纳食渐增,大便正常,上方续服7剂后,患者自觉良好,黄疸渐退,又进7剂后,复查肝功能:TBIL256μmol/L,ALT51U/L,病情明显好转。上方加减治疗3月余后,肝功能复查各项指标均正常。
收稿日期 2009-12-22