聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳物取出术相关问题探讨
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[摘要]目的：探讨与聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳物取出术相关的问题。方法：选择手术适应证，按术前定位进行彻底的清除和冲洗。结果：21例患者均取得了良好的治疗效果。结论：聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳物取出的问题应因人而异，在尽量清除注射物和保护正常组织的原则下，采用手术取出注射物加腔内反复冲洗的方法，效果肯定。
[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳；取出术
[中图分类号]R622 R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0777－02
聚丙烯酰胺水凝胶(以下简称水凝胶)数年前在我国应用较为广泛，一度成为整形界一种时尚的新材料。其作为隆乳原料，由于操作简便和痛苦较小而受到许多女性的欢迎。随着近年水凝胶应用后临床问题的涌现及部分媒体对有关问题的报道与探讨，尤其是国家相关部门2006年对其颁令禁用后，使许多接受过该材料隆乳的女性要求将其取出。笔者2002～2006年实施水凝胶取出术21例，效果良好，现将治疗体会总结如下。
1 临床资料
本组就医者共21例，均为女性。年龄20～39岁。就诊时间分别为注射水凝胶2年及10年不等。注射量为160～300ml，注入的水凝胶为进口和国产两类。其中6例曾在外院进行过水凝胶抽取手术。就诊原因多为硬块(16例)、隐痛(16例)、外形不良(6例)、还有5例患者无明显症状和体征，因为担心水凝胶对身体的毒副作用而前来就诊。
术前均进行两侧彩色B超扫描，3例行两乳CT扫描，2例行两乳MRI检查。了解水凝胶分布情况，可见其分布于胸大肌内、胸大肌筋膜下、乳腺后间隙、乳腺组织内、皮下组织等部位。
2 手术方法
在局部浸润麻醉加镇静麻醉下，其一：取乳腺下皱襞切口，切开皮肤、皮下及乳腺包膜；其二：乳晕切口，沿乳腺包膜表面分离到乳腺下极，上翻乳腺，经两切口均可进入水凝胶存在的间隙，可见到淡黄色或乳白色的水凝胶团块，有些团块外附菲薄包膜，大部分病例水凝胶分布十分杂乱，可在胸大肌内、胸大肌筋膜下、乳腺后间隙、乳腺组织内分散存在，和正常组织结构相融合，水凝胶外包绕变性硬化的组织，形成不规则团块。探明团块位置，用手指和刮匙挤压、刮除水凝胶，用生理盐水大力冲洗，此操作反复进行，仔细检查各层面的水凝胶分布情况，尽量清除之。直至冲洗出的盐水内无肉眼可见的水凝胶成分。腔内各放置一负压引流球，缝合胸大肌筋膜、乳腺包膜(乳晕切口则将乳腺组织复位)、皮下组织、皮肤，胸部加压包扎，术毕。术后应用抗生素3天，48h后拔除负压引流球。将取出的水凝胶及少许变性组织作病理检查，结果提示：切面疏松，胶冻样。内见异物巨细胞和纤维组织增生。
3 结果
21例患者切口全部Ⅰ期愈合，未出现感染和破溃，术后乳腺有不同程度的变形。经6～24个月的随访，术前症状已基本消失。两乳行B超复查，2例患者两乳内有少量水凝胶残留，其余病例未发现区域有水凝胶存在。
4 讨论
4．1 手术适应证：聚丙烯酰胺水凝胶是一种由聚丙烯酰胺和注射用水按一定比例配置而成的胶状物。作为一种时尚的人工隆乳材料，其应用广泛，患者众多。在进行水凝胶取出手术适应证方面，我们认为并非所有病人都应施行该手术。对于有症状和体征的患者，如包块、疼痛、感染、变形、皮肤红肿、破溃、既往有水凝胶取出史者等等，应实施水凝胶取出手术；一部分患者并没有异常症状和体征，但心理负担过重，影响正常生活，经劝解无效，也可进行手术治疗。其余患者均动员其每年定期检查，结果进行对比，防止挤压以免注射物移位，进行随访观察。目前有关水凝胶对人体危害的具体情况尚无明确结论，希望相关研究加快进行。
4．2 手术前准备：由于许多个体诊所和美容院均可进行水凝胶的注射，操作人员素质参差不齐，所以注射物存在部位的混乱可想而知。术前除常规准备外，关键是做好水凝胶的定位检查。可进行两侧乳腺B超、CT、MRI的检查。MRI可通过冠状位、矢状位和水平位的截面图明确定位注射物分布范围，同时因反映注射物及乳腺的关系清晰而受推崇，它还可以清晰显示出注射物所形成的“假体”位置和其外纤维包膜是否完整。但病人最易接收的检查是B超，超声可以清楚的观测到注射隆乳异物的位置，价格相对低廉。术者参加每一位患者的术前B超检查，了解注射物的层次、范围和周围组织的情况，局部有无出血和感染等。以便指导手术中的操作，将注射物尽量清除干净。
4．3 手术切口：手术切口应根据患者的具体情况而定，我们最常用的的切口是乳腺下皱襞切口，因为该切口距离注射区最近，可以直接用手指探查，了解到细小的注射物团块，用手指和刮匙将其尽量清除。这些患者术后乳腺均有一定程度的松弛下垂，可将切口瘢痕部分遮盖。当术前检查确定注射物较集中并位于乳腺后间隙，乳腺腺体较正常时，我们也采用乳晕切口，将腺体掀起进行注射物清除。腋窝切口因为通路较远，不方便探查和彻底清除注射物，难以保证达到理想的手术效果，我们没有采用。
4．4 假置：多数患者对于取出水凝胶后的外形不满意，希望取出后及时放入假体。但是否这样施术，我们是根据每个患者的具体情况而定。如果水凝胶注射位置比较集中且位于后间隙，胸大肌损伤较小，覆盖完整，在清除干净水凝胶后，全部消毒、铺巾，在胸大肌后剥离腔隙，放入高质量假体(无需术后按摩)。而对于水凝胶注射层面紊乱，局部创伤大，胸大肌损伤严重的患者，给其讲明利害关系，动员其半年后放置假体或永久放弃假体置入。
在这个原则下，本组6例放置假体的患者术后伤口均Ⅰ期愈合。随访一年，未出现并发症。
4．5 手术的技巧和体会：水凝胶的取出是一个复杂而繁琐的手术。我们认为该手术的原则是在彻底清除水凝胶的同时尽量保护正常组织。在做好术前定位的前提下，手术中应反复探查、冲洗，利用水凝胶的亲水性，使难以触及的结节吸水膨胀，结节增大利于发现。最后在腔内外进行双合诊，尽量发现细小的水凝胶团块，彻底清除。除非水凝胶注射部位集中于乳腺后间隙，我们不主张用抽吸的方法清除水凝胶，因其无法准确抽吸到水凝胶团块中的注射物而不利于彻底清除之。我们也没有将水凝胶团块周围变硬的组织一并切除，因为水凝胶对周围组织的损伤广泛而严重，我们可见到大量增厚的周围组织和玻璃样变的胸大肌，若均将其切除易造成正常组织较大缺损，术后畸形明显，纠正亦比较困难。
该手术要求术者有很强的责任心和耐心，既然作取出手术，应尽量争取一次取干净，力争达到95％以上。要反复操作，直至达到预期目标。同时要和患者有良好的沟通，方可达到理想的治疗效果。