上腹部手术后胃动力性排空障碍的临床研究
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【摘要】 目的 探讨腹部手术后单纯性胃动力性因素引起的胃排空障碍的病因、发生机理、临床诊断、治疗措施及预防。方法 总结近10年来我院上腹部手术后32例典型的胃动力因素引起的胃排空障碍的临床资料的回顾研究。结果 本组32例患者均经过胃镜和胃钡餐X线检查证实为动力性胃排空障碍，发生在术后3～7 d，经过7～45 d保守治疗，胃的蠕动功能恢复，胃的排空障碍消失，患者康复出院。结论 上腹部手术后胃动力性排空障碍，保守治疗效果良好，一般无需手术干预。
【关键词】
上腹部手术；胃动力；排空障碍
上腹部手术后胃的排空延迟是普遍存在的，但绝大多数在术后3～4 d后可逐渐恢复，对年老体弱者可以推迟至4～5 d，若术后5～7 d后仍有上腹饱胀不适，大量呕吐胃液，或者是每天胃肠减压出大量的胃液，在排除了因为吻合口狭窄、梗阻、胃肠扭转、坏死、穿孔、大网膜压迫、输出袢梗阻、胃周围脓肿及血肿等原因后，应考虑到胃动力性因素引起的胃排空障碍，现将近10年来我院上腹手术后32例典型的胃动力因素引起的胃排空障碍的临床资料分析如下。
1 临床资料
本组共32例，年龄45～80岁，男15例，女17例，男女比例无统计学差异；其中贲门癌行胃癌根治术9例，胃窦癌胃癌根治术12例，晚期胃癌行胃空肠吻合术6例，十二指肠球部溃疡穿孔行远端胃大部切除术3例，门脉高压行脾切除加贲门周围血管离断术2例。术后均发生了胃的排空障碍。在排除了各种机械性因素后，并经过胃镜及钡餐检查，发现胃幽门管或者吻合口通过顺利，胃壁蠕动消失，确诊为胃动力因素引起的排空障碍，均经过有效的胃肠减压，用温高渗盐水反复洗胃，经胃管内注入胃复安、吗丁啉等胃动力药物，中医足三里穴位针灸，足三里穴位注射新斯的明，上腹部红外线、微波等热性理疗；配合全身静脉营养支持，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。通过以上综合治疗，其中30例患者均在术后15～21 d开始出现胃液引流量减少，胃功能逐渐恢复，拔出胃管后进流质饮食至半流质饮食后无胃部不适，患者痊愈康复出院。在本组中有2例晚期胃癌，因肿瘤范围大，外侵严重，肿块无法切除，行胃空肠短路吻合术，经过长达35～45 d各种积极治疗，最终胃的蠕动功能开始恢复，并顺利进行化疗。
2 讨论
本病的发病机制尚不十分清楚，可能与术后消化道结构的重建、内脏神经的损伤、术后胃壁及吻合口水肿、内分秘的紊乱、血流动力学的变化以及患者本身体质、精神等因素有关。
21 胃的运动由迷走神经和交感神经共同调节，迷走神经通过乙酰胆碱与激肽的释放刺激平滑肌运动；迷走神经的内脏感觉纤维使胃在进食时产生容受性扩张。交感神经主要通过减少胆碱能神经元释放神经递质，或直接作用于平滑肌细胞来抑制平滑肌运动［1］。贲门癌根治术后及脾切除加贲门周围血管离断术后，由于对胃及食管下端进行比较广泛的游离，对内脏神经的破坏，特别是对迷走神经干的切断，使胃失去了神经支配，其平滑肌运动功能受损致胃排空障碍。各种迷走神经损伤后均可发生，但超选择性迷走神经切断术较少见。临床上表现为上腹部饱胀，呕吐含胆汁的胃内容物。X线钡餐检查可见胃扩张、胃潴留而无蠕动。何洪伦，邓绍庆认为迷走神经干的切断造成了胃大弯较高处的肌原性起搏点活动紊乱、失去同步化，术后可暂时出现胃动力的减低，胃蠕动缓慢，甚至出现胃动力消失，出现严重的胃排空障碍［2］。
22 术中切除了运动最为活跃的胃窦和幽门，失去了幽门括约肌的泵作用，使胃的排空受到影响。胃窦癌根治术及远端胃大部切除术后，除了胃壁的广泛游离造成内脏神经损伤的因素外，这也是一个重要的因素之一。胃的缓慢性紧张性收缩和波形蠕动两种运动形式［3］，均从胃底部开始并逐渐加强。食物由胃进入十二指肠依赖于幽门窦；幽门括约肌和十二指肠第一段在解剖生理功能上做为一个统一体协调完成，胃远端大部切除术切除了幽门、十二指肠的肠蠕动的启动点［4］，造成胃动力改变，使残胃功能减弱。其次胃肠肽激素分泌减少的影响，胃动素（motilin）是由十二指肠和近端小肠内嗜铬细胞分泌的一种多肽物质，它可导致小肠平滑肌收缩并促进正常人和胃轻瘫患者的食物排空，在幽门和十二指肠近端存在有胃动素的大量受体［5］。由于术中切除了胃窦及幽门，使胃动素无法到达受体，也是造成胃动力减弱或者消失的因素之一。
23 晚期胃癌胃空肠吻合术后，除了以上因素外，还包括胃壁受到癌肿的浸润，使胃壁变得僵硬，胃壁细胞活减弱，内分泌功能减弱，失去胃的蠕动和收缩功能。还有术后贫血、全身营养不良等因素。
24 在胃的手术中，由于对胃的广泛解剖游离，使胃失去附着固定的韧带，使胃在一定程度上失去张力；同时广泛的游离及对胃血管的广泛结扎，手术时间越长，胃壁组织损伤越重，胃壁炎性水肿，使的胃壁血供大量减少，从而使得胃的各种功能低下，造成胃的动力不足，出现胃的排空障碍。术中由于胃肠道重建，使胃肠道失去原来固有的解剖结构，使运动协调性较差，也是容易出现胃动力性排空障碍的因素之一，术中吻合应该尽量符合生理解剖结构。
25 患者的体质和精神因素也是重要的原因之一，糖尿病使迷走神经病变，使胃窦的收缩功能降低。糖尿病、肝硬化腹水、营养不良、低蛋白血症、高龄、电解质紊乱及酸碱平衡失调等，也是胃动力性排空障碍的重要因素，必须术前术后严格重视，予以纠正；精神因素使植物神经功能紊乱，交感神经兴奋，胃黏膜血管收缩而缺血，胃运动减弱［5］。焦虑、恐惧时能通过兴奋交感神经释放去甲肾上腺素作用于胃窦收缩的平台期，降低胃窦收缩的幅度而影响胃排空。
3 诊断与鉴别诊断
术后胃排空障碍的主要表现为腹胀和大量呕吐或者是术后5～7 d仍有大量胃液从胃管引出，夹闭或拔除胃管后出现腹胀，随之发生呕吐大量胃内容物，则有胃动力性排空障碍的可能。体格检查可见患者上腹部胀满、压痛，中下腹平软无压痛，无肠鸣音亢进及气过水声。X线钡餐或碘剂造影检查，可见残胃扩张无蠕动，钡剂长时间停留在残胃，数小时后钡剂不能通过幽门或吻合口。胃镜检查示胃蠕动减弱或消失，且幽门管或吻合口通畅，镜子可顺利通过。须与机械性胃排空障碍相鉴别。两者在治疗上截然不同。机械性胃排空障碍一经确诊，多主张早期手术；功能性胃排空障碍一般经保守治疗即能治愈。二者有以下一些区别：①临床表现：机械性胃排空障碍临床症状较重，伴有明显的腹痛，呕吐物或胃引流物多，有时为血性，多有停止排气和排大便；功能性排空障碍临床症状偏轻，腹痛不明显，仅有腹胀不适，呕吐物或胃引流物较少，多为胃液及胆汁，一般有排气或排大便。②辅助检查：钡餐或胃镜检查示机械性胃排空障碍常表现为胃蠕动增强，梗阻部位可在幽门部或吻合口部位及以下部位，或有肠梗阻的X线征象；功能性胃排空障碍常表现为胃蠕动减弱或消失，且幽门管或吻合口通畅。无肠梗阻的X征象。若X线荧屏下见胃或残胃有良好的收缩和蠕动，而钡剂仍不能通过幽门或吻合口，或不能通过输出段肠袢的某一部位，则机械性梗阻的可能性大。胃镜检查若发现残胃扩张，无收缩和蠕动，镜头顺利通过幽门或吻合口，输出肠袢无梗阻征象，则可排除机械性梗阻，确立残胃功能性排空障碍的诊断。此外，胃镜检查时也可通过胃镜将营养管置入远端空肠行肠道营养支持。上腹部ＣT检查可以排除胃周血肿炎性积液。
4 治疗方法
诊断明确的患者一般无需手术治疗，保守治疗就可收到良好的效果。
41 首先解除患者的紧张情绪，耐心取得患者的信任和积极配合，让患者树立战胜疾病的信心，在患者身体条件允许的情况下适当增加下床活动量。
42 严格禁饮食，有效的胃肠减压，减轻胃的负荷，有利于胃功能的恢复。
43 应用胃动力药物洗胃，如胃复安、吗丁啉、西利、红霉素等可收到较好的治疗效果。
44 应用温高渗盐水每日间断反复洗胃，可以减轻胃黏膜水肿，改善胃黏膜及胃平滑肌的血液循环促进胃动力恢复。
45 全身静脉营养支持，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，纠正低蛋白血症，纠正贫血，控制血糖，改善全身营养，保护胃黏膜，保护吻合口，预防吻合口溃疡和吻合口瘘，有利于胃功能恢复。
46 胃镜检查时可通过胃镜经幽门或吻合口行空肠放置营养管，以加强肠内营养，可减少静脉输液量，同时可减轻患者的痛苦，减少静脉输液带来的并发症，又能节约患者的治疗成本。使胃得到充分的休养，有利于胃功能的恢复。
47 针灸足三里穴位或者新斯的明足三里穴位注射，有利于胃动力的恢复。另外上腹部的红外线、微波、频谱等热疗可以改善局部的血液循环，从而改善胃壁的血运及神经功能，增强了胃壁营养，也有助于胃功能的恢复。
5 预防措施
动力性胃排空障碍因病因比较复杂，目前认为与患者的体质、精神、年龄、全身因素有关。同时术中操作不当，或者手术缺陷，或者手术必然的破坏性，导致胃壁损伤、迷走神经干切断以及胃周围神经血管的损伤破坏，消化道的重建导致解剖结构的变化等也是重要因素。全身营养、水电解质紊乱及酸碱平衡失调也有重要的关系。针对这些因素术前应改善患者的全身营养，增强体质，术前做好患者的思想准备工作，让患者对病情有所了解，取消患者术前、术后的各种顾虑；术中仔细操作，避免不必要的组织游离和胃壁损伤；改进手术缺陷，减少手术时间；术前对患者进行正确的评估，对高危患者及预计手术时间较长的患者术中应放置空肠营养管；减轻术后疼痛，术后合理的治疗方案等，都是预防动力性胃排空障碍的关键。
参 考 文 献
［1］ 陈孝平主编外科学人民卫生出版社， 2008：569.
［2］ 何洪伦，邓绍庆腹部外科与单纯动力性胃排空障碍临床分析.中国实用外科杂志，1996，16（5）：227.
［3］ 陈孝平主编外科学人民卫生出版社， 2008：556.
［4］ HermonTaylor JH， Code CF Localizationofthe duodenal pacemaker and its role in theorganizationofduodenal myoelectric activity Gut，1971，12：40.
［5］ 葛晓军.来自中国期刊网，《中国医药卫生》杂志，2010.6.