医院电子病历系统应用的探讨
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关键词：电子病历；医院信息系统；无纸化
中图分类号：R—058 文献标志码：B 文章编号：1008—2409（2012）04—0589—03
电子病历是医疗信息化的核心内容之一。电子病历的发展目标是“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”，笔者重点阐述电子病历的概念、优势、存在的问题，以及其与医院信息系统的关系，概括电子病历应具备的核心要素和建设目标，并对电子病历在国内的发展前景进行展望。
1 电子病历（EMR）系统
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问及在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查、检验、病理、影像、心电和超声等医技科室的信息系统。它将传统的纸病历完全电子化，把患者在一系列医疗过程中的全部医疗信息进行采集、加工、存储和处理，是进行客观记录的一套软件系统，能方便提取及共享信息，是临床、教学、科研的重要资料来源。EMR是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物，是现代化医院质量管理和病案管理的必然趋势，数字化医院现已成为现代化医院的一种特征性描述，是医院信息化发展过程中的必然结果，完善的电子病历系统是建立数字化医院的必备要素。
2 电子病历的优势
2.1 临床诊疗信息的全要素记录
电子病历集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，而且其信息量和查阅功能远超越了纸质病历，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。
2.2 医疗机构内部的医疗信息来源
电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。
2.3 电子健康档案建立的基础
电子健康档案（EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。
3 电子病历存在的问题
3.1 电子病历的合法性问题
病历是具有法律效力的医疗文书，因此，病历一旦形成即具有法律效力，允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的，具有修改而不留痕迹的特点，一旦发生医疗纠纷，患者或家属对病历的内容产生怀疑，医院拿不出相关证据，就会陷入被动局面。因此，国家应该出台一系列的政策、法律法规来保证电子病历的合法性，使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。
电子病历符合数据电文的这一含义，似乎有利于电子病历在中国的推广和实施，然而，由于电子病历的法律效力问题尚没有规定，即使是2002年《医疗事故处理条例》及其配套文件，也未曾对电子病历有所提及，在政策上和法律上都没有对电子病历提出明确的要求和规范。目前，最后提交的电子病历定稿仍然需要打印出纸质版本，由主管医生签字认定后送病案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也必须是纸质病历。
3.2 电子病历的安全性问题
电子病历对患者来说是诊疗过程的客观记录，是医生进行诊疗活动的依据，也是患者的个人隐私，所以为防止任意篡改和泄漏患者隐私，必须严格限定各级医护人员的操作权限，通过实行电子病历分级保密管理，设定初、中和高级等若干权限，初级权限根据用户只能查阅限定范围内的电子病历资料，输入病历资料要有授权，修改电子病历要指定专人负责并将修改内容登记在案，以保证其安全性。
指纹认证系统提供了安全、可靠、方便、高级别的认证方法，普通用户根本无法冒充他人对病历进行非法操作，即使是系统管理员也没有这个能力。用户/岗位角色/功能权限管理模型便于统一、敏捷地管理各岗位角色和用户的权限，大大简化了用户授权管理，规范控制各用户使用权限，保证电子病历数据的安全性和可靠性。两种方法结合较好地解决了电子病历系统的安全性和隐私保密性。 3.3 临床医生在电子病历使用中的问题
病历模版的使用，一方面减轻了医生书写病历的繁重劳动，另一方面也同时造成雷同病历的大量出现，同一种疾病，由于发病年龄不同、性别不同、疾病的轻重缓急不同，患者可以有不同的临床症状和体征，由于有标准的病历书写模版，加上个别医生的责任心不强，就会造成患同一种疾病的不同患者出现雷同病历，这样，一方面减少了对年轻医生的基本功训练；另一方面也使电子病历的可信度大大减低，同时，也给教学和科研带来很大影响。
4 电子病历与医院信息系统（HIS）的关系
4.1 电子病历是HIS的信息基础
EMR是在医院信息化建设达到一定的规模，建立门诊挂号子系统、住院登记子系统、医生工作站、护士工作站、检验子系统、影像子系统、财务经济管理子系统等有效信息的基础上，将患者信息（病历信息）作为一个独立于具体应用系统的整体来研究，以实现计算机化的病历或电子病历，因此，电子病历是从更深层次上保证医院信息系统长期稳定发展的基础。
4.2 电子病历是HIS的一个子系统
从电子病历系统的角度看患者信息是完整的、集成的，而从医院信息系统来看患者信息是局部的、离散的，各个子系统之间的患者信息有重复、冗余，电子病案系统不只是静态的病案本身，而是动态的、智能的信息源。因此，电子病历依附于HIS电子病历系统，而不是一个独立于HIS的新系统。电子病历的最大优势在于超越传统病历的管理模式，提供电子存储、查询、统计、电子数据交换和互操作等功能，尽管电子病历依附于HIS，但从电子病历的角度来看HIS，它与传统的HIS相比，有许多不同之处。
5 电子病历应用展望
随着医院信息系统建设的发展，目前很多医院的建设重心已从面向财务和管理的医院信息系统（HIS）转向了面向临床医疗的电子病历系统。电子病历已经成为医学信息学的研究热点。目前，很多医院都在自行开发或与软件公司合作开发电子病历系统，电子病历系统建设还仅局限于医生工作站和护士工作站的建设，使用模板和电子字典等工具，实现下达医嘱、输入病历等基本业务操作的功能。
基于DICOM和ASTM标准的电子病历系统和其他系统的集成，基于HL7标准XML描述的数据交换和共享都是电子病历系统需解决的问题。另外，电子病历系统不仅仅是收集、存放患者信息的仓库，更需要应用知识库、数据库和数据挖掘技术对信息做深层次的处理与分析，为决策层提供有价值的医学信息，辅助完成医学决策。最后，基于统一标准和In—ternet技术，医疗机构间实现的电子病历信息的集成、交换和共享，为远程医疗服务的电子病历系统都是未来研究的主要方向。