张景岳阴阳并调学术思想与中医带瘤生存思维的临床探析
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肿瘤治疗一直是中医药学治疗疾病的一个重要领域，近现代中医治疗肿瘤经历过由祛邪为主向以扶正为主转变，初兴时一味地强调清热解毒、化痰散结、活血化瘀，后来在临床实践中逐渐转向强调扶正为主，结合适时祛邪的治则。这显然符合当前肿瘤已被世界卫生组织定义为慢性病的观点，中医药如何在肿瘤领域体现运用“带瘤生存”的治疗思维，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师常青主任中医师在数十年的行医过程中，通过潜心研究绍兴籍名医张景岳的学术思想，并不断总结自身治疗肿瘤的经验，以张景岳“扶阳祛邪”学术思想为指导，创制了“扶正消瘤汤”作为“带瘤生存”治疗思维的尝试，取得了丰富的经验和肯定的疗效。本人有幸师从常青老师，在其指导下学习张景岳强调正虚、重视阳气、阴阳并调的学术思想。常青老师运用张景岳学术思想，以期达到人体与肿瘤“和谐相处”，延长患者生存率，改善其生活质量，实现最佳“带瘤生存”状态。现将笔者若干学习体会，作一探讨交流。
1 带瘤生存的提出
1.1 当今肿瘤治疗的挑战与前景：现代医学对于肿瘤的认识与治疗实践已经历了3个阶段：18世纪Looran等提出“肿瘤是局部病变”，这使手术成为肿瘤的最佳治疗手段；到了1858年，Lirchow提出“癌是细胞疾病”，从而开启了放、化疗等杀伤细胞方法治疗肿瘤的时代；20世纪80年代，人们认识到肿瘤是全身性疾病，这要求清除播散的癌细胞和改善全身状况齐头并进。迄至目前，肿瘤治疗的经典模式仍认为“治愈癌必须把最后一个癌细胞杀死或清除”，可惜事与愿违，“积极”的抗肿瘤治疗，及新药的不断研发，在肿瘤治疗的近期缓解率虽取得了进步，可远期生存率却难有起色。这使“生命不息，战斗不止”的“积极”治疗观念越来越遭到质疑。同时大量死于其他慢性病的老年人尸检都发现存在肿瘤。面对事实，“无瘤生存”几乎永远只是理想！1994年加拿大Sichippor教授借鉴现代分子生物学和传统观念，对50多年收集的肿瘤临床、实验室和流行病学的经验和现象做了系统分析，提出肿瘤认识的新模式：①癌是一个发展过程而不是形态学实体，个体瘤的形成来源于机体内的单个细胞，但肿瘤细胞一直不断的对局部做适应性调节，并进行钝系繁殖。②癌细胞的结构大部分正常，其恶性特征是由于少数基因和环境改变的结果。③癌变过程的特点是调控失常而不是充分的自主性。④癌变过程有潜在逆转可能。⑤杀伤治疗产生的副作用是破坏机体的正常反应性，使本已失衡的机体调控作用更加恶化。基于以上认识，Sichippor教授提出：①机体的反应性，对癌症的治疗最为重要，由他来决定宿主最后的命运。②癌的自然增长速度是可变的。③有效的治疗并不需要肿瘤的完全消退［1］。
1.2 带瘤生存的提出：面对大量类似Sichippor教授的观点及越来越多新的研究成果，世界卫生组织将肿瘤定义为慢性病，是与高血压、糖尿病一样终生相伴的疾病。所以肿瘤治疗观念急待转变，要把关注点从肿瘤本身转移到以病人为中心，争取最佳的生存质量上来。因此，有识之士提出了“带瘤生存”的概念。
2 张景岳阴阳并调学术思想在肿瘤防治中的应用
张景岳通过对《内经》和《周易》的深入研究，垂四十年之功著成《类经》和《景岳全书》等巨著。在当时即被医界誉为“医门之柱石”。他以《内经》学术思想结合临床实践，提出“阳非有余”、“阴常不足”的论点，论病以正虚为主，调治则首重“真阳”，不忘“真阴”，立足命门水火，阴阳并调，形成了具有自己独特风格的学术思想，为近现代中医包括肿瘤在内诸多重难病症的辨证治疗，树立了理论与实践的典范。
2.1 强调正气，谨慎祛邪：张景岳从“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”出发，提出“夫邪正不两立，一胜则一负，凡邪气胜则正气败，正气实则邪气退”，认为诊治任何疾病“必当先察元气为主，而后求疾病”，即使虚实夹杂，邪正相搏，也不能盲目用攻。他提醒说，疾病之实固为可虑，而元气之虚应尤甚，治疗当及早用补，“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实邪可据而为病者，便当兼补以调营卫精血之气”。他在《景岳全书•积聚》中论治积证时提出：“若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚，则不死于积而死于攻矣。此其所重在命，不在乎病，所当察也。故凡治虚邪者，当从缓治，只宜专培脾胃以固其本，或灸或膏，以疏其经，但使主气日强，经气日通，则积痞自消。斯缓急之机，即万全之策也。”常青老师认为肿瘤之病起病缓而隐，不易察觉，发现时大多已中晚期，或病人经“积极”治疗，正气耗伤，故大多数病人属“积聚久，元气虚”之人，对这些病人应刻刻以护正为要。世界卫生组织定义肿瘤为慢性病，现代医学对慢性病的治疗即要求大多数时间采取较为保守的治疗措施，只在疾病急性发作时才用较猛烈的手段控制其发展。故肿瘤治疗不应把杀灭或清除肿瘤细胞放在首位，而应以扶正为主，视疾病需要与否，及正气情况，谨慎应用祛邪方法。常青老师在“扶正消瘤汤”中以大剂生黄芪、鲜石斛、焦冬术、绞股蓝等益气养阴，健运中州以保生机，正体现了“有胃气者生，无胃气者死”的要旨。
2.2 扶助阳气，抑瘤延生：张景岳以阴阳分人体，凡气与阳，一切人体的精神状态和功能活动皆属其“阳”的范畴。其扶阳思想源于《内经》“凡阴阳之要,阳密乃固”；“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”和《周易》“首乾重阳”的学术思想，认为人身之真阳，是性命之本，造化之原。在《类经附翼•求正录•大宝论》中他说“天之大宝，只此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳”。在天“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能生死物也，阳来则生，阳去则死矣”；在人“凡通体之温者，阳气也；一生之活者，阳气也；五官五藏之神明者，阳气也”，“得阳则生，失阳则死”。所以人之性命系于阳气，“阳惟畏其衰，阴惟畏其盛”。Sichippor教授在其提出的新模式中指出“机体的反应性，对癌症的治疗最为重要，由他决定宿主最后的命运”。常青老师认为机体对肿瘤的反应性体现在中医理论中正是阳气的作用。阳气充盛则精神健旺，反应灵敏；阳气不足自然萎靡寡言，反应迟钝。内外相应，此时机体内环境对肿瘤细胞的敏感性必然也会降低。所以对于这些病人，维护阳气就是抑制肿瘤、维持生命、延长生存。常青老师在“扶正消瘤汤”中除大剂益气之外，常臣以仙茅、仙灵脾，甚者制附子、桂枝等温补命元，以助正气之化生，以强抑瘤之能力。正进邪退，则症情缓而年寿长。
2.3 阴阳并调，愉快生存：张景岳重阳的特点在其重阳而不离真阴，这与其对命门的认识有极大关系。张景岳《类经附翼•求正录•三焦包络命门辨》中批判了自《难经》而下千余年“左肾右命门”的观点，提出命门在两肾之间，并与两肾密切联系，“为水火之府，为阴阳之宅，为精气之海，为死生之窦”，从而打破了单纯认为命门为阳或命门藏君、相之火的观点，将命门视为真阴、真阳共居、互化的场所。命门之火为一身阳气的总动力，命门之水为精血之海。更引伏羲八卦中“坎”卦之象，强调真阳为水中之阳，亦即“水即火之源”、阳以阴为基。命门阳气乃是“气化于精，藏于命门”，基于此认为填养精血正可以充养元气。故其提出“人自有生以后，惟赖后天精气以为立命之本”，“精强神亦强，神强必多寿；精虚气亦虚，气虚必多夭”，“以精气分阴阳，则阴阳不可离”。“真阳”虽为性命之本，但需要精血来充养化生。带瘤生存要求最佳生活质量，人要活，还要活得有意义。肿瘤病人肿瘤的消耗，使人体有形成分快速耗损，手术、放、化疗也同样消耗着人体的有形成分，人体有形成分减少，消瘦、低蛋白血症、贫血等接踵而至，此时精血不足，不能化生真阳，阳气失充，人体各项生理功能必将受损，生活质量自然受到影响。阳衰则阴盛，此时必精神萎靡，喜卧懒言，甚则久卧病榻，邪水泛滥，直至阳去而亡。所以单纯照顾阳气还是不全面的，要改善生活质量，需谨察阴阳之虚，深谙阴阳互化之理，“阴中求阳”、“阳中求阴”，阴阳并调，以平为期。常青老师在“扶正消瘤汤”中以一味鲜石斛补阴生阳、阴阳并济，深谙阴阳之理，轻拨阴阳之机，实一药而多雕。
3 病案举例
杨某，女，25岁。患者卵巢癌手术后，因严重恶液质，不耐化疗，求诊于常青老师。当时患者极度消瘦，奄奄一息。诊得面色黯黄，水米难进，腹胀便溏。舌淡黯、苔厚腻，脉沉滑而数。一派脾肾两虚，气血双亏，癌毒浊瘀夹杂之象。常青老师以自制“扶正消瘤汤”为基本方，强调“难病取中”，重用白术、薏苡仁至各60g，并加茯苓、藿香、佩兰及焦三仙，运中化浊，健脾开胃，保胃气以力挽狂澜。10余日后，纳食转佳，二便渐调，常青老师认为胃气来复，病有挽救之机，仍守原法为主加适量抗癌药，如白花蛇舌草、三叶青、半枝莲、墓头回之属续进，调理数月，精神状态明显好转，能自行前来复诊。继续遵循“存人为先，缓消瘤肿”之旨，在扶正振中的同时，巧兼祛邪，随证加减消瘤散结之品，曾先后加用半边莲、半枝莲、白英、炮山甲、莪术、蜈蚣等。3年余来，病情日渐向好，体重增加15kg，已有月经来潮，现已能参加工作，期间多次复查肿瘤指标均正常。子宫附件B超提示卵巢所剩包块渐渐缩小，但目前仍存不均质小包块一枚。此例常青老师充分运用了张景岳学术思想，成功实现了“带瘤生存”，使肿瘤在与人和谐相处中，渐消渐散，避免了手术、放、化疗等治疗的激烈冲突、两败俱伤的结果。
综上所述，常青老师认为张景岳重视正虚，强调阳气，重阳不忘阴的学术思想，与现代对肿瘤形成、发展、转归的认识，及带瘤生存的目标――延长生存率，改善生活质量，有着诸多一致之处，长期以来以其为指导应用于临床，取得了丰富的经验与较好的疗效。深信对于博大精深的张景岳学术思想的深入发掘，并在临床应用中与现代医学交融贯通，不断创新，定能使中医肿瘤治疗取得新的进展，开辟新的天地，乃至疗效上有质的飞跃。
4 参考文献
［1］郭宏远.重视整体调控，追求长期“带瘤生存”――加拿大Sichippor肿瘤新理论与“培元抗癌逆转理论”探析［J］.中国中医药现代远程教育,2007,5(9):10-11.
收稿日期 2010-09-15