非体外循环冠状动脉搭桥术的临床应用

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摘 要 目的：总结非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）在临床应用的体会。结论：在严格掌握手术适应证、良好的麻醉管理、熟练的手术技巧及细致的术后处理的前提下，非体外循环下冠状动脉搭桥术是一种安全可行、效果良好的冠心病治疗方法。

关键词 非体外循环 冠状动脉搭桥术

资料与方法

2004年6月～2007年10月收治冠心病患者82例，男64例，女18例，年龄35～68岁，平均61.5岁。均有心绞痛病史，其中不稳定型心绞痛70例，稳定性心绞痛12例；合并陈旧性心肌梗死23例，高血压病6例，糖尿病20例，高脂血症17例，肾功能不全6例，有脑梗死病史5例。美国纽约心脏协会心功能分级(NYHA)心功能Ⅰ级15例，Ⅱ级56例，Ⅲ级11例；左室射血分数48%～66%。冠状动脉造影显示病变血管单支5例，双支22例，三支55例。

手术方法：常温下全身麻醉、气管内插管，标准胸骨正中切口下进行手术。移植血管采用自体乳内动脉（IMA）或大隐静脉（SV），全动脉搭桥病人则在取左乳内动脉基础上再取桡动脉。断开乳内动脉前静脉半量肝素化（1～1.5mg/kg），保持ACT在250～300秒。使用特殊的胸骨牵开器，利用心包深部缝线，同时填塞纱布垫，采用心表血管固定器（CTS）固定目标血管，局部止血技术采用分流型腔内血管栓（Shunt），使用特殊的二氧化碳吹雾装置以保证术野清晰。常规以7～0号prolene线先完成左侧IMA与左前降支(LAD)吻合，以使心脏耐受进一步牵引和搬动。取头低足高位，并旋转手术床以帮助显露、吻合回旋支的钝缘支（OM）和右冠状动脉（RAC）及后将支(PDA)。吻合完毕，侧壁钳部分阻闭升主动脉，打孔器打孔，行血管桥的远端吻合。术中需与麻醉师密切配合，应用药物控制血压在60～80mmHg，心率60～70次/分。

结 果

均在非体外循环下完成手术，术中血流动力学稳定，手术时间3～6小时，平均4.5小时。全组人均搭桥2.6±0.7根，联合应用左乳内动脉和大隐静脉72例，全动脉化搭桥4例，单纯应用大隐静脉6例，14例采用序贯式蛇形搭桥。术后呼吸机辅助时间4.5～46小时，平均12.6小时。术后二次开胸止血4例，2例为乳内动脉创面出血，1例为桥血管主动脉近端吻合口出血，1例桥血管远端吻合口旁出血，经止血后治愈。胸骨哆开2例，均在术后1周左右，经再次手术固定治愈；低氧血症6例，经适当延长呼吸机治疗后恢复；出现低心排出量综合征9例，经用药物治疗纠正；快速房颤18例，均通过药物治疗纠正。平均住院时间14天，心绞痛症状消失。平均输血量450ml，8例病人未输血。本组患者均治愈出院，无手术死亡。随访2个月～3年，无心绞痛及心肌梗死发生。

讨 论

OPCAB技术关键问题在于患者和心脏位置的摆放，冠脉内分流栓的使用，回旋支系统暴露以及近远端吻合的处理［1］。

关于术中如何搬动心脏才既能最大限度地显露靶血管，同时又能保证循环稳定，我们体会：①除了手术床的不同变位外，对于回旋动脉远端及钝缘支的显露，主要借助心尖吸引盘，利用心包深部缝线，同时填塞纱布垫，予以不同方向的牵引；对于心脏功能较差及心律失常易发的患者，采用搬动、复位、再搬动的方法，使得血流动力学最终平稳。②正确地使用合适的分流栓即可分流冠脉内血流，保证在血管吻合期间冠状动脉远端仍有持续的血流供应，不加重心肌缺血，又可保证术野的干净无血，熟练巧妙地借助分流栓的不同移位，即为吻合带来方便，又可防止吻合口缝合不当造成的狭窄。③遵循“先前降后其他，先吻合狭窄重者后其他”的顺序来进行吻合，根据术前、术中判断来实施。如果病变前降支细小，其供血范围已主要由其他血管侧支来承担者，则先吻合其他狭窄最重的冠脉。

参考文献

1 胡盛寿，吴清玉，任杰，等.34例非体循环冠状动脉搭桥术.中华胸心血管外科杂志，1999，15（6）：321-323.

2 胡盛寿，黄方炯，主编.冠心病外科治疗学.北京：科学出版社，2003：536-548.