焦虑症的药物治疗方案

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抗焦虑药物治疗策略

焦虑障碍常为慢性病程，伴有显著的功能缺损和生活质量下降，其系统的治疗包括教育及对潜在并发症的检查。无论是药物治疗还是心理治疗，只要有充分的监控和足够的疗程，就能改善患者的转归。

临床上仅被诊断为有焦虑症状且生活功能受到影响的患者，如果药物治疗后焦虑症状消失，则可停药。不同亚型焦虑障碍的疗程也不尽相同。为预防焦虑障碍复发，近年来主张给患者进行为期12～24个月的长期治疗，个别患者可能需要终身治疗。

药物治疗应该从小剂量开始，1～2周后加量。在治疗1周时评价患者的耐受性、对医嘱的依从性和治疗进展，4～6周后可采用推荐剂量。通常用数周的时间能达到治疗剂量水平，以增加患者治疗的依从性。此后的4～8周，患者症状将明显减轻，同时可应用临床疗效总评量表(CGI)在每次随访时评价疗效，本表简单、全面、容易使用，一般每2周评估1次。

抗焦虑药物的种类

苯二氮 类

常用的药物有阿普唑仑(常用剂量：0.2～2.0 mg/日)、劳拉西泮(常用剂量：1.0～4.0 mg/日)、艾司唑仑(常用剂量1.0～2.0 mg/日)、地西泮(常用剂量5.0～20 mg/日)、氯硝西泮(常用剂量2.0～6.0 mg/日)。本类药物主要用于广泛性焦虑，可改善睡眠，但不宜长期使用，一般只需3～6周。停药应缓慢减量。

优点 抗焦虑作用强、起效快、疗效好、不良反应小、安全可靠，临床应用广泛。

缺点 容易产生耐药性，多种药物之间具有交叉耐受现象；长期使用会产生精神依赖和躯体依赖；长期使用可能会影响患者对新事物的注意和记忆；主要引起中枢神经系统的不良反应，老年人由于机体功能受损，用药后容易跌倒；大剂量使用后突然停药，可能会引起癫痫发作。

5-HT1A受体部分激动剂

常用的药物包括丁螺环酮(常用剂量：15～60 mg/日)、坦度螺酮(常用剂量：20～60 mg/日)。

优点 镇静作用轻，不易引起运动障碍；无呼吸抑制作用；对认知功能影响小；无耐受性和依赖性，停药后无戒断反应；与苯二氮 类药物无交叉耐受现象。

缺点 起效相对较慢，常需2～4周，甚至6～7周。

不良反应 头痛、头晕、恶心、不安等，孕妇及哺乳期妇女不宜使用；心、肝、肾功能不全者慎用；禁止与单胺氧化酶抑制剂联用。

三环类药物(TCAs) TCAs为典型的抗抑郁剂，包括丙米嗪、阿米替林、氯米帕明、多赛平及四环类马普替林。

推荐剂量 TCAs治疗指数低，剂量受镇静、抗胆碱能和心血管不良反应的限制。一般使用剂量为50～250 mg/日，剂量缓慢递增，分次服用。减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，从而引起失眠、焦虑、易激惹、胃肠道症状和抽搐等。

不良反应 中枢神经系统：过度镇静、记忆力减退、转为躁狂发作。循环系统：性低血压、心动过速、传导阻滞。抗胆碱能：口干、视物模糊、便秘、排尿困难。

禁忌证 严重心、肝、肾病，癫痫、急性闭合型青光眼，

选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) 药理机制是能够抑制5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取。常用药物包括帕罗西汀、西酞普兰、艾司西酞普兰、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明。

推荐剂量

帕罗西汀：是临床治疗焦虑障碍应用最广泛的一种药物。美国FDA已批准了其5个焦虑障碍的适应证(广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍)。常用剂量为20～40 mg/日。

西酞普兰、艾司西酞普兰：动物模型中，艾司西酞普兰显示出抗焦虑和抗抑郁的效果。西酞普兰常用剂量为20～40 mg/日，艾司西酞普兰常用剂量为10～20 mg/日。

舍曲林：是强效的SSRIs。其对胎儿的影响被美国FDA定为B类药物。常用剂量为50～100 mg/日。

氟西汀：是第一个上市的SSRIs抗抑郁药。常用剂量为20～40 mg/日。

特点 镇静作用较轻，可白天服药，如出现嗜睡无力可改在晚上服用。为减轻胃肠道刺激，通常在早餐后服药。年老体弱者宜从半量或1/4量开始。没有证据显示SSRIs类药物可以导致依赖性，长期使用后突然停药可出现停药症状，建议逐渐停药，减药时间可持续几周，甚至更长时间。

SSRIs禁忌证 对SSRIs过敏者，严重心、肝、肾功能不良患者慎用；禁与单胺氧化酶抑制剂、色氨酸联用。SSRIs类停用14天后才能开始使用单胺氧化酶抑制剂，停用单胺氧化酶抑制剂14天后才能开始使用SSRIs类药物。

不良反应 胃肠道：口干、恶心、便秘、腹泻；中枢神经系统：镇静、失眠、头晕和震颤；障碍：男性延迟，女性延迟或缺乏。

氟伏沙明：是一种结构独特的SSRIs，在美国被批准用于治疗强迫症，它是SSRIs中最早治疗焦虑障碍的药物。我国批准的适应证是抑郁症和强迫症。

5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs) 代表药物为文拉法辛和度洛西汀。

文拉法辛 有速释剂和缓释制剂两种。具有5-HT和NE双重抑制的作用。起效相对较快，对焦虑障碍伴有明显躯体症状的患者有较好的治疗作用。常用剂量150 mg/日。

禁忌证：无特殊禁忌证，严重肝、肾疾病，高血压、癫痫患者慎用，禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT激活药联用。

不良反应：常见为恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和障碍，大多与剂量相关。

度洛西汀 是继文拉法辛后上市的SNRIs，常用剂量为30～60 mg/日。

禁忌证：对本药物成分过敏者，禁与单胺氧化酶抑制剂和其他5-HT受体激活药联用，未经治疗的闭角型青光眼患者应避免使用度洛西汀。

不良反应：①胃肠道：恶心、口干、便秘、腹泻、呕吐和食欲减退；②神经系统：眩晕、嗜睡、震颤、出汗增多、视物模糊等。

其他具有抗焦虑作用的药物

NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSAs) 代表药物为米塔扎平(米氮平)：常用剂量为10～30 mg/日。常见不良反应为镇静、嗜睡、头晕、疲倦、食欲和体重增加。

5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)

曲唑酮：是四环结构的三唑吡啶衍生物。

噻奈普汀：药理作用独特。具有良好的抗焦虑兼抗抑郁作用，对老年患者具有较好的疗效，不良反应较传统的TCAs轻。

圣约翰草(路优泰)：药理机制复杂，与阿米替林具有相当的疗效，耐受性优于阿米替林。适用于各种焦虑患者及伴轻、中等抑郁者，同时能改善失眠。

其他药物

黛力新(氟哌噻吨/美利曲辛)：具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋的特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，尤其是心因性焦虑、躯体疾病伴发焦虑、更年期焦虑、酒精及药物依赖伴发的焦虑和抑郁。长期使用应注意椎体外系反应及药物依赖。

β受体阻滞剂：以普萘洛尔为代表，常用于治疗伴发自主神经功能紊乱的焦虑患者，可有效减轻躯体性焦虑症状。单独用于治疗广泛性焦虑加量的作用有限。禁用于心脏传导阻滞、心动过缓、心功能不全、支气管痉挛、代谢性酸中毒及禁食的患者。

抗精神病药物 经典和非经典抗精神病药用于焦虑障碍的治疗时，最好和一线抗抑郁药合用。但此类药物常导致体重增加、糖尿病和其他代谢反应。

惊恐障碍的药物治疗

国外的研究显示，各种抗抑郁药物，包括SSRIs、SNRIs、NaSSAs、TCAs、RIMAs均有不同程度的治疗效果。其中SSRIs、SNRIs、NaSSAs目前选择的较多。FDA批准治疗惊恐障碍的药物为帕罗西汀、阿普唑仑、阿普唑仑缓释片(国内未上市)、氯硝安定、氟西汀、帕罗西汀缓释片(国内未上市)、舍曲林、文拉法辛缓释片、艾司西酞普兰。中国SFDA批准治疗惊恐障碍的药物有帕罗西汀、艾司西酞普兰、氯米帕明。

在临床实践中，医师可能会根据患者的临床表现选择一些未在中国批准适应证的抗抑郁药物。苯二氮 类药物长期治疗效果欠佳，不建议患者长期接受苯二氮 类药物治疗。