高血压脑出血术后再出血的原因探讨

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【摘要】 目的 对高血压脑出血（hypertensive intracerebral hymorrhage， HICH）术后再出血病例进行回顾性分析， 研究导致再出血的原因及探讨应对策略。方法 从手术操作、术后血压状态、患者术前的机体功能等多方面入手分析本院神经外科2008～2012年高血压脑出血行开颅术后再出血患者51例患者的病历资料。结果 42例再出血患者中有21例6 h以内复查头颅CT显示原出血部位再次出现较大血肿， 同时高血压脑出血患者中25例凝血功能异常， 27例肝功能或肾功能障碍。结论 术中止血操作不规范、术后早期血压控制不稳及患者术前即存在的凝血功能异常是造成术后再出血的主要原因。针对以上原因， 规范术中止血技术、控制术后血压平稳并对患者存在的凝血功能异常及时采取措施， 籍以降低高血压脑出血术后再出血的发生率。

【关键词】 高血压脑出血；术后再出血；手术操作

高血压脑出血近年在我国发病率逐年上升， 相当一部分病情严重的患者需要接受手术治疗。临床工作中时常遇到术后再出血的情况， 使患者病情恶化， 高血压脑出血术后再出血是威胁患者生存， 影响预后的重要因素[1]。文献报道高血压脑出血术后再出血发生率为4%～16%[2]。作者系统整理近几年治疗的高血压脑出血开颅血肿清除术后再出血患者的资料， 将再出血的原因做一归纳分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院神经外科2008～2012年共有高血压脑出血行开颅术后再出血患者51例， 其中男性21例， 女性30例；年龄最小34岁， 最大62岁， 平均55.4岁。术前均有明确的高血压病史， 且发病时血压高， 入院时头颅CT显示出血均位于常见的基底节区。GCS评分3～5分28例， 5～8分17例， >8分6例。术前脑疝形成者37例， 尚未形成脑疝者14例。

1. 2 方法 采用回顾性分析法， 将患者的病历资料、影像资料进行分析整理， 重点从手术中操作、术后血压的控制、术后药物的应用、术前存在的基础疾病等方面入手， 尤其关注研究手术记录、护理记录、患者术后近期的血液理化检验数据， 试图找出引起术后再出血的共同原因。

2 结果

2. 1 研究资料发现尽管本院高血压脑出血患者术后常规采用硝普钠泵入控制血压， 但该组42例再出血患者中仍有大多数（32例， 占76.2%）术后血压控制不理想， 出现过一次或数次的波动， 波动于130～230 mmHg/90～130 mmHg。这里所指的血压波动已排除了再出血引起的代偿性升高。作者规定以术后1h血压稳定后第一次血压测量值为术后基础血压， 以此为基准， 在有降压药物干预情况下， 血压仍出现比术后基础血压高出30%且持续30 min为血压波动[3]。

2. 2 42例再出血患者中有21例（占50%）术后不久， 即6 h以内复查头颅CT显示原出血部位再次出现较大血肿， 提示手术中止血不彻底及止血技术不当是这些患者再次出现血肿的主要原因。

2. 3 作者发现该组患者中有25例（占59.5%）术前及术后抽血检验显示存在凝血功能异常， 27例（占64.3%）术前即存在肝功能或肾功能障碍。

3 讨论

研究过往病例， 作者发现导致术后再出血的原因是多方面的， 总结出来主要有以下几方面。

3. 1 术中操作不规范， 止血不充分， 不彻底，对于出血的动脉未予充分电凝， 对于小的出血点未给予重视而只是止血材料简单压迫。当血压波动升高时， 未充分多段电凝的出血动脉焦痂可能脱落， 引起再次出血。对于出血动脉怎样电凝才是充分、合适的， 作者经验是用双极电凝予出血动脉多段电凝使其颜色由红变白视为电凝充分、适中， 颜色仍为红色为电凝不充分， 官腔未闭塞， 颜色变为炭黑色视为电凝过度， 此种情况下焦痂易脱落导致动脉再出血。其次血肿清除过于彻底， 使已经止血的出血小动脉血栓脱落， 再次出血。过度清除与周围脑组织粘连紧密的小血块， 势必造成周围脑组织更大的损伤引起术后出血。反复止血操作使小动脉痉挛出血暂时停止， 血肿清除后， 致痉挛血管的化学性物质消失， 痉挛解除。术后颅内压下降， 血管壁内外压力差增大， 小动脉再出血。

3. 2 高血压脑出血术后早期血压控制不稳、血压波动是再出血的重要原因， 长期的高血压引起脑内小动脉广泛玻璃样、纤维样变性， 形成局灶性、缺血性坏死或微小粟粒样动脉瘤， 当血压骤升或剧烈波动时， 可引起动脉缺血坏死处漏血或微小动脉瘤破裂出血。开颅手术只是清除了血肿， 脑血管病理基础并未改变， 血肿清除后， 这些微小动脉瘤周围失去了原有的支撑作用， 致使动脉瘤壁内外压力失衡， 增加了再出血的危险性。另术中多采用双极电凝止血， 术后较短时间内， 止血点处往往较为新鲜， 再生的组织尚未形成牢固的包裹， 烧灼止血处容易溶解脱落， 此时如果出现严重的血压波动， 在高血压的冲击下， 原有的出血点处很容易再次出血[4]。

3. 3 患者术前即存在的凝血功能障碍或由于肝肾基础疾病导致的凝血因子缺乏也是导致高血压脑出血患者术后再出血的重要原因。高血压脑出血患者往往同时罹患冠心病、颈动脉狭窄或曾患脑梗死、脑血栓等疾病， 多数长期口服抗血小板聚集药物阿司匹林， 曾接受过冠状动脉支架植入术或颈动脉支架植入术的患者也需长期口服波立维， 这些患者因脑出血急诊入院时凝血功能往往不正常， 但因脑疝形成或意识昏迷需急诊行开颅血肿清除术。术中清除血肿时脑组织形成新的创面， 其渗血往往止血困难， 增加了再次出现颅内血肿的可能。凝血功能障碍的患者经常出现严重的术后脑水肿， 诱发血压升高， 间接增加了再出血的风险。凝血因子的缺乏与脑水肿是否存在关联， 也是值得我们深入研究的方向。

4 预防及对策

针对以上提到的造成高血压脑出血术后再出血的原因采取预防措施是降低术后再出血发生率的关键。

4. 1 术中止血操作规范， 止血充分、彻底。借助显微镜进行手术操作， 保持良好视野， 直视下操作， 避免过度牵拉脑组织。吸引器吸力不宜过大， 只在血肿腔内操作， 不吸血肿壁。对于粘连较紧的小血块不必强行吸除， 可予保留。关颅前试行升高血压， 以发现潜在的出血点。

4. 2 注重术后血压的控制及保持平稳。术后常规应用硝普钠泵入控制血压， 同时术后早期保留气管插管， 保持呼吸道通畅， 予患者过度镇静， 避免癫痫发作、呛咳及吸痰引起患者血压波动。早期应用通便药物， 保持大便通畅。尽量避免所有可能引起血压升高的情况出现。

4. 3 术后常规入ICU行加强监护， 注意监测凝血功能及肝肾功能， 及时发现并早期纠正肝功能或肾功能异常。对于术前已确诊的凝血因子缺乏或凝血功能障碍患者， 术后应常规间断输注新鲜冰冻血浆或适当应用止血药物。

参考文献

[1] 郭红雨，包该辉.高血压脑出血术后再出血临床分析.中国实用医药，2010，5（31）： 113-114.

[2] 张田波，黄晓辉，尚哲，等.高血压脑出血术后再次出血的临床分析.海南医学， 2004，15（6）： 5-6.

[3] 孙耀辉，黄健聪，黄麟，等.高血压脑出血术后血压波动与再出血的关系.实用医学杂志，2011，27（6）： 1053-1055.

[4] 赵刚，尹方明，梁军潮，等.伽马刀治疗脑动静脉畸形远期再出血分析.中华神经医学杂志，2006，5（12）：1254-1255.