漫谈中草药肾损害
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中医中药在我国有着两千多年的历史，是中华民族的宝贵遗产，在防病治病过程中起着重要的作用。对待中草药的安全性有两种观点，一种认为中药安全无毒，而另一种则是夸大了中药的毒副作用，两者均带有片面性，是不可取的。天然药与化学合成药一样可能由于个体差异或含有某种有毒成分而引起毒副作用，对此应当给予客观评价。鉴于肾脏血流丰富，每分钟有25％的心搏血量流经肾脏，而肾脏只占体重的0.4％，按重量计算肾脏是体内各器官中血流最丰富者，故大量药物可随血流到达肾脏而引起病变。
1993年，比利时学者首先在Lancet杂志上报道了两例服用含有广防己的减肥药导致慢性肾功能衰竭的病例，在国际社会引起了强烈的反响。现已基本弄清，广防己中致肾损害的成分是“马兜铃酸”这一含硝基化合物，国内学者按其病因称其为“含马兜铃酸中药相关肾病”。迄1998年止，比利时学者报道了上百例因服用含有马兜铃酸的减肥药导致肾功能衰竭的病例，其中三分之一的患者已接受了肾移植。此后，在日本、英国、我国台湾和内地都报道了含有马兜铃酸的中药造成肾损害的病例，由此，打破了人们关于“中草药安全无毒”的思维惯式。
警惕含马兜铃酸中药引起肾损害
马兜铃酸是马兜铃科马兜铃属的重要特征性成分之一。马兜铃科(Aristolochiaceae)是双子叶植物的一个小科，全世界有5属，约300余种，主要分布在热带和温带地区，南美尤盛；我国有4属，其中3属是药用植物，约有70余种。我国常用的马兜铃属植物有：马兜铃、天仙藤、关木通、青木香、广防己、寻骨风等。临床上患者服用含有关木通的中成药导致肾损害的最为多见，如龙胆泻肝丸、妇科分清丸、耳聋丸、排石冲剂等。近年来，人们也注意到冠心苏合丸中含有青木香，长期服用可引起慢性肾功能衰竭。
服用含有马兜铃酸中药引起肾损害的临床特点是：有服用不同数量含马兜铃酸中药的病史，可出现不明原因的肾功能迅速减退；有的患者表现为：近端及远端肾小管功能障碍，肾性尿糖，尿NAG酶升高、低比重尿，低渗透压尿及肾小管酸中毒。尿常规检查：有轻度蛋白尿，尿沉渣可有少量红、白细胞及管型；贫血出现较早，呈轻、中度；半数以上患者有轻、中度高血压。
马兜铃酸肾病的临床表现
中日友好医院陈文医生等曾报道马兜铃酸引起肾损害有三种临床表现：
1 急性马兜铃酸肾病临床表现：短期(甚至一次)大剂量服含马兜铃酸中药后出现非少尿性或少尿性急性肾功能衰竭，常伴近端及远端肾小管功能障碍，如肾性糖尿，低渗尿及肾小管酸中毒等。且尿酶明显增高。尿常规检查蛋白尿较轻，为肾小管性低分子蛋白尿，伴少量红细胞及管型。但是，少部分患者尿蛋白量可较多，甚至出现大量蛋白尿及血浆白蛋白下降。除此而外，患者还常有肾外异常表现，如消化道症状出现恶心、呕吐、上腹不适，血液系统表现贫血、血小板减少，肝功能损害及神经系统异常(视听力障碍、震颤)等。
2 慢性马兜铃酸肾病慢性马兜铃酸肾病多在持续或间断小量服用含马兜铃酸药物后出现症状，主要为慢性肾小管一问质肾病表现。尿化验呈肾性糖尿及轻度蛋白尿(肾小管性低分子量蛋白尿为主)，低比重及低渗透压尿，肾功能呈进行性损害，早期肾小管功能损伤较’肾小球功能损伤重，后期血清肌酐及尿素氮亦增高。肾功能损伤进展速度不一，部分患者进展快，半年至1年进入终末肾衰竭：部分患者隐袭进展，10余年才达尿毒症。常伴贫血(出现较早，可能与产生促红细胞生成素位点遭破坏相关)及轻、中度高血压。B超常发现肾脏缩小，且双肾大小可不对称(长径相差1厘米以上)。
3 肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病患者常于间断小量服用含马兜铃酸药物后数月出现症状，主要表现为肾小管酸中毒和(或)Fanconi综合征，同时伴有肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。
雷公藤引起的肾损害与马兜铃酸肾损害的比较
在有关中草药引起的肾损害报道中，雷公藤仅次于马兜铃酸。上世纪90年代初有人总结雷公藤中毒214例，死亡64例，平均死亡率为29.9％，肾损害占总病例数的54.2％(116例)。雷公藤引起肾损害的主要表现是急性肾功能衰竭，服药后迅速出现或逐渐发生少尿、水肿、血尿、蛋白尿、管型尿、腰痛或伴肾区叩击痛。实验室检测可见：血肌酐、尿素氮明显增高，肌酐清除率明显降低。
雷公藤引起的肾损害与马兜铃酸引起的肾损害不同点有以下几个方面：①雷公藤引起的肾损害一般停药后，对症处理可以恢复：而马兜铃酸引起的肾损害往往停药后疾病仍在进展。②雷公藤引起的肾损害与马兜铃酸引起的肾损害一样主要表现在肾小管问质病变。雷公藤肾损害光镜下看到小管、间质中有明显炎性细胞浸润，小管上皮变性、坏死及萎缩。马兜铃酸引起的肾损害光镜下看到小管、间质中炎性细胞浸润减少，表现为细胞性肾小管间质的纤维化。③雷公藤引起的肾损害以急性肾功能衰竭为主，马兜铃酸引起的肾损害多表现为慢性肾功能衰竭。④雷公藤肾外毒性比较明显，特别是对消化系统、生殖系统和造血系统的影响更为多见马兜铃酸主要造成肾损害，部分患者可伴有消化系统的症状。
雷公藤的肾外毒性表现
1 对消化系统的影响 雷公藤在消化系统的不良反应最为常见。主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，便秘、食欲不振，少数可致伪膜性肠炎，严重者可致消化道出血。这些反应多系雷公藤口服刺激胃肠黏膜所致。
2 对生殖系统的影响对于男性可致活力下降或少精、无精，造成生育能力下降或不育，长期用药还会造成减退、萎缩：对于女性可出现月经紊乱、闭经。这些反应在停止用药后一段时间均可恢复正常。
3 对造血系统的影响主要表现为白细胞、红细胞、血小板及全血细胞减少，少数偶见弥散性血管内凝血、再生障碍性贫血。其发生率各家报道不一。多数报道应用雷公藤治疗后，白细胞减少的发生率为8％～15％，血小板减少的发生率为3％～6％，个别发生粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。
4 皮肤黏膜及毛发反应皮肤过敏反应发生率占10％。主要为皮肤糜烂、溃疡、斑丘疹、荨麻疹、瘙痒等。另有报道服用雷公藤多苷导致皮肤变应性血管炎、多形性红斑型药疹、结节性红斑、下肢及头面部水肿。过敏反应发生在用药后的2～10天，一般停药即可消失，但再次服药时上述症状又可发生。
5 心血管系统毒性常见症状有胸闷、心悸、心律失常、心电图改变(ST-T改变)。均发生于超常用量及原有心血管疾病的患者。严重中毒时可出现血压急剧下降、心肌供血不足、心源性休克、心衰而危及生命。
鉴于雷公藤有上述不良反应，用药时应注意以下几点：①严格掌握适应证，对有肝病、未婚青年、少年儿童均应慎用。⑦用药前应做血尿常规、肝肾功能和心电图检查。③用药从小剂量开始，逐渐增加剂量。④疗程中注意观察病情，定期复查血尿常规、肝肾功能和心电图。⑤出现毒副反应应减量或停药，并给予对症治疗。