8例药物过敏性休克救治体会
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[摘要] 目的：总结药物过敏性休克的救治经验，不断提高临床救治水平。方法：迅速正确诊断、尽早使用肾上腺素及糖皮质激素等抢救药物、保持呼吸道通畅、积极地对症处理。结果：8例患者除1例患者因转诊延误治疗死亡外，其余7例患者均治愈，无后遗症。结论：过敏性休克不可预测，来势凶猛，死亡率高，正确诊断、快速正确地施救是抢救成功的关键。训练有素的医护人员及基本的抢救设施是抢救成功的保障。
[中图分类号] R441.9[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-160-02
药源性过敏性休克发生不可预测，其发生与药物的剂量大小无关，多属Ｂ型不良反应。过敏性休克一旦发生，数分钟至数小时即可能死亡，因此，必须迅速做出诊断，治疗必须当机立断，紧急进行[1]。临床上如何及时正确地诊断、尽早地给予抢救药物对抢救患者的生命至关重要。现将本院2003年～2010年救治的8例药物过敏性休克患者的救治情况报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组8例药物过敏性休克患者，男 4例，女4例，年龄2～67岁。其中青霉素过敏2例，头孢曲松过敏2例，诺氟沙星过敏1例，林可霉素过敏1例，鱼腥草注射液过敏1例，细辛草注射液过敏1例。8例患者均系静脉用药，6例在本院观察室输液，2例在村卫生室输液，其中2例原有慢性支气管炎，其余6例患者均无基础性疾病。
1.2 临床表现
发病经过：8例患者均系急发型过敏性休克，即在输液后3～30 min内发生，其中2例头孢曲松过敏均系在村卫生室未做皮试直接用药当天引起，其余6例均是在用药后1～3 d发生。临床症状：除1例转来时已心跳呼吸停止。其余7例均有不同程度的胸闷、烦躁、口唇发绀、呼吸困难，意识淡漠或恍惚，脉搏细弱，心率为56～128 /min，血压下降至20～80 /10～60 mmHg，3例两肺闻及哮鸣音。8例患者休克前分别有头昏、恶心、心悸、胸闷、四肢发麻、出冷汗、皮疹、喉咙发痒等不同程度的前驱症状。
1.3 方法
1.3.1 临床诊断根据上述临床表现及体征可迅速地判断休克的存在，并根据病史果断地排除其他原因引起的休克及迷走血管性昏厥等，尽快明确过敏性休克诊断。
1.3.2 抢救方法对所有过敏性休克诊断后，迅速就地进行抢救。主要包括：①立即停用引起过敏的药物，解除过敏原，同时要保持静脉通畅，必要时可开通两组静脉通道，以便抢救用药。②肾上腺素及糖皮质激素的应用：对所有患者立即给予肾上腺素，成人0.5～1.0 mg/次，皮下或肌内注射，小儿酌减，根据病情3～10 min后可重复应用。同时给予糖皮质激素应用：地塞米松成人10～20 mg/次，iv，以后可予氢化可的松200～300 mg静脉滴住，小儿酌情减量。对呼吸心跳停止者在人工心肺复苏同时仍应同步应用上述药物。③保持呼吸道通畅及给氧：无明显呼吸道阻塞症状者经上述用药后，可同时给予高流量吸氧；对呼吸道阻塞症状明显，经上述用药及氨茶碱等解痉平喘治疗后，呼吸困难不能缓解者，应立即气管插管或切开，以迅速解除气道梗阻症状。④其他抗休克及抗过敏治疗：经肾上腺素等处理后血压回升缓慢或不稳者，可给予多巴胺5～10 μg/（kg・min）缓慢静滴维持，并输液扩容。其他抗过敏药如马来酸氯苯那敏10 mg，im，钙剂酌情应用等。⑤一般处理：包括对症治疗，密切观察患者的意识、呼吸、心跳、血压及尿量的变化，同时进行必要的辅助检查。
2 结果
本组8例患者，7例（本院6例、村卫生室1例）因诊断及时，立即予肾上腺素及糖皮质激素等抢救措施，其中6例患者在抢救成功后24 h内经观察无异常出院，随诊1～2 d均无后遗症，1例患者因原有慢性支气管炎，经气管插管抢救成功后，其家属要求转院治疗，予转上级医院，1周后随访亦无后遗症。另1例患者，因原有慢性支气管炎，在村卫生室发生过敏后未做任何处理，约40 min后转至本院，呼吸心跳已停止，已错失抢救时机而死亡。
3 典型病例介绍
患者 ，女，38岁，于2009年1月18日因急性支气管炎在本院门诊治疗，青霉素皮试阴性后，予8 000 000 U+0.9%NS 250 ml静滴，于输液后约5 min患者出现胸闷、气促，手足发麻、面色苍白，继之出现呼吸困难、面色发绀、神志淡漠，BP为40/20 mmHg，脉搏细弱，心率为118/min，心音低，两肺闻及哮鸣音。考虑过敏性休克，立即停用该液体，予平卧位，高流量氧气吸入，同时迅速予0.1%肾上腺素1 mg皮下注射，地塞米松10 mg静推，氨茶碱0.25 g+5%GS 100 ml静脉滴住，马来酸氯苯那敏10 mg肌注，约5 min后患者上述症状无明显缓解，重复应用肾上腺素及地塞米松1次，剂量用法同上，同时予多巴胺10 μg/（kg・min）静滴，约半小时后患者意识清醒，面色红润，呼吸平稳 ，血压升至90/60mmHg，观察8 h无不适出院，随诊2 d无后遗症。
4 讨论
上述8例患者均在用药过程中出现不同程度的胸闷、心慌、呼吸困难、神志改变及血压下降等症状，明确诊断后，能否迅速施救是抢救成功的关键。
4.1肾上腺素及糖皮质激素是抢救过敏性休克成功的关键
过敏性休克多是由免疫活性物质IgE介导的Ⅰ型变态反应，导致血液中组胺、缓激肽等炎症介质过多引起外周血管扩张、血压下降，同时可伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等。肾上腺素作为首选药，可反复使用，剂量因人而异。肾上腺素是α和β受体激动剂，具有兴奋心脏，收缩血管，降低毛细血管通透性，解除支气管痉挛的作用，因此能迅速缓解过敏性休克出现的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等危急症状[2]。而糖皮质激素能抑制免疫反应多个环节，也是抢救过敏性休克的重要药物。从本组8例患者可见，7例早期应用肾上腺素及糖皮质激素患者均抢救成功，且病程短、无后遗症。由此可见，这两种药物早期应用是抢救过敏性休克成功的关键。
4.2 保持呼吸道通畅是降低死亡率的重要手段
一般患者经及时积极地应用肾上腺素及糖皮质激素，辅以其他抗组胺药、支气管解痉药、吸氧、抗休克等对症处理，休克症状多可缓解。但对有严重呼吸道阻塞症状者，及时的气管插管或气管切开是降低死亡率的重要手段[3-4]。本组1例患者经气管插管才后抢救成功。
4.3 高度的责任心、娴熟的专业技能及基本的抢救设施是抢救成功的保障
过敏性休克的发生不可预测，即使皮试阴性在连续用药过程中亦时有发生，本组患者均是在输液过程中发生。这就要求医务人员在临床治疗中做到：①详细地询问病史，对有药物过敏史或过敏体质者，尽量避免应用同类药物和静脉用药。②密切观察用药后反应，对所有输液患者即使皮试阴性者，在用药后半小时内医生或护士应巡视1～2次，以便及时发现，及时处理。③医护人员必须熟练掌握过敏性休克的诊断及抢救程序，本组2例患者是无医生在场情况下，值班护士及时发现，及时给予肾上腺素等抢救药品后方通知医生，为进一步抢救争取了宝贵时间。④输液室应备有肾上腺素、肾上腺皮质激素、氧气及气管切开包等基本的抢救设施，这在基层医院不难做到。
[参考文献]
[1]邓普珍.临床休克学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:428.
[2]吴景时.药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1995:86.
[3]邢淑慧.如何防治药物过敏反应[J].中国医药导报,2006,44(24):94.
[4]司可意.加替沙星注射液致过敏性休克1例[J].中国医药导报,2007,4(9):114.
（收稿日期：2010-08-06）