CT引导下微创介入治疗椎间盘突出症的手术配合
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【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0472-02
椎间盘突出症常发于颈腰部，是我国常见的多发性疼痛科、骨科疾病，据中华医学会骨科学分会统计，我国仅腰椎间盘突出症患者就已经突破2亿人，其中20―40岁的发病率高达60%，40―50岁的患者约占25%，50岁以上的患者约占15%。因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征[1]。目前此病治疗主要分手术治疗和非手术治疗两种。手术因发生感染、损伤以及术后粘连等并发症，使其应用受到一定的限制。随着科学发展和技术进步，颈腰椎间盘突出症的诊断检查和治疗技术也在不断发展和进步，特别是近年来问世的微创介入技术，臭氧消融、突出髓核热凝靶点消融术等[2]在临床上应用，取得良好的疗效，具有不开刀、无痛苦、疗程短、术后立刻消除病痛、安全性高等手术优势，既能弥补保守治疗和手术治疗的不足，又能提高治疗效果，给广大椎间盘突出症患者带来了福音，并被数以万计的椎间盘突出症患者所接受。我院于2010年1月采用CT引导下微创介入治疗椎间盘突出症共65例，手术顺利，术后患者恢复良好，无并发症。现将手术配合及护理要点报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组手术患者收治的椎间盘突出症患者进行筛选，确定了65名适应症患者，均同意按本项目技术方法进行治疗。该65名症患者中，有颈椎间盘突出症20名，腰椎间盘突出症45名。20名颈椎间盘突出症患者中，男性13名，女性7名，年龄35―71岁，平均年龄53.1岁，病程30一380天，平均 145天，临床症状表现头颈部疼痛15名、颈部活动障碍10名、肩背部疼痛12名、上肢疼痛8名、肢体感觉麻木25名、肢体发凉5名。45名腰椎间盘突出症患者中，男性27名，女性18名，年龄31―86岁，平均年龄55.2岁，病程25一410天，平均165天，临床症状表现腰部疼痛35名、腰部活动障碍38名、下肢放射疼痛 35名、下肢发凉14名、肢体感觉麻木28名、脊柱侧凸3名、间歇性跛行5名、坐骨神经痛 37名。
1.2手术方法
据患者病灶点的病变椎间盘常规CT扫描结果，在CT引导下确定病变的椎间隙靶点，颈椎间盘突出症患者选择颈前正中线健侧气管旁开3―4cm为手术入路（穿刺进针点）， 腰椎间盘突出症患者，选择椎板内侧缘入路、横突上安全三角入路和两者联合入路，在CT引导下逐层局麻，将射频穿刺针准确地刺入突出的椎间盘靶点，利用射频热凝治疗仪磁场发射出的高频率射频电流，在穿刺针的工作电极尖端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热，热凝毁损靶点区域组织（专用于神经刺激疼痛传导道路阻断和脑部毁损），使突出的致病髓核凝固、变性、收缩，从而解除对神经根及硬膜的压迫，同时修补破裂的纤维环，直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，消除炎症反应和致痛物质[3]，治疗后腰及下肢放射痛立即减轻或消失，且不需使用局部麻药、激素和抗生素。
2手术配合
2.1 术前
2.1.1术前物品准备
臭氧治疗仪；射频热凝治疗仪；T5多参数监护仪；采用过氧化氢低温等离子体灭菌的电极及直径0.5毫米和（或）0.7毫米专用射频穿刺针；采用高压蒸汽灭菌的无菌手术衣服包，无菌手术布类包及器械包；无菌手套；各种手术摆放垫；药品准备：阿托品、利多卡因、胶原酶2-3支、地塞米松。
2.1.2患者准备
指导患者练习头后仰位、俯卧位，落实术前戒烟，预防和治疗咽炎。对伴有糖尿病、高血压和冠心病等疾病的患者采取有效措施，将病情控制在适宜状态。指导患者在手术前做好血型、血压、血糖、血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等常规检查和X线、肌电图、CT、核磁共振（MRI）、脊髓造影等影像学检查，确定椎间盘髓核突出的部位、大小、对疼痛和或麻木、上肢肌力进行评估和检查，客观评价患者的病情状况。术前1天做碘过敏试验，清洁穿刺部位，更换手术病员服以确保穿刺部位能充分暴露。指导患者合理饮食，多细食物，不食用粗纤维的食物，用胶原酶者术前清洁灌肠，术前6小时禁食水。手术前1天，由巡回护士向手术医生全面了解患者病情及手术方案，并访视患者，落实并检查术前准备落实情况，用浅显通俗的话语告知患者手术过程、手术前应做好的相关准备工作及手术中需要患者配合的事项，确认手术穿刺部位，检查皮肤准备情况，将术中、术后可能出现的风险告知患者及家属，签署手术患者术前访视单。
2.1.3环境准备
CT扫描室据手术时间提前做好安排，手术前90分钟禁止人员出入。由巡回护士用1：100的“84”消毒液进行室内平面和地面的湿抹，并将手术用物准备齐全带入CT扫描室。手术前60分钟开启紫外线灯进行CT扫描室空气消毒。
2.2巡回护士配合
2.2.1检查仪器
检查仪器是否处于完好备用状态、光线充足。臭氧治疗仪；射频热凝治疗仪置于患者的头部右侧，T5多参数监护仪及手术操作台置于患者的头部左侧。调节好室温24-26°C。
2.2.2患者入室
巡回护士按手术患者“五查十二对”核对患者，做好心理护理。颈椎间盘突出症患者在左上肢建立一条静脉通路，将患者安置于头后仰位仰卧位；腰椎间盘突出症患者在右上肢建立一条静脉通路，将患者安置于俯卧位于扫描床上。妥善安置好电极板。注意患者卧位舒适和安全，避免肢体过度牵拉、骨隆突处及神经受压或衬垫不当。
2.2.3术中配合
协助医生消毒、铺巾，穿好无菌手术衣。手术开始时，协助医生将电极连接并妥善固定。射频穿刺针准确地刺入突出的椎间盘靶点，并经CT扫描证实，先做阻抗测定电阻在150―250Ω之间，再分别予以2Hz运动刺激和60Hz感觉刺激。再用射频控温仪将温度升高至80-90°C（也要根据患者的耐受力来调节温度的高低），对靶点进行热凝，按照改良MacNab腰腿疼手术评定疗效[4]。关注手术进展情况，准确调节射频控温仪能量输出及热凝温度、臭氧浓度，及时调整CT扫描床的位置和灯光，排除仪器故障，保持手术野持续清晰，保证手术的顺利进行。术中严密观察患者生命体征及随地询问并注重患者主诉。若有异常，及时通知医生并做好抢救准备。
2.2.4术后仪器的处理及保养
手术完毕后，及时将仪器各参数调节至最小参数。关闭各种仪器，关紧氧气开关，切断电源，物归原处以备下台手术使用。各导线用柔软湿布清洁后无角度盘旋，以免损坏光导纤维5。
2.4器械清洗
2.4.1清洗剂的选择
首选3M公司安必洁清洗液，它能迅速分解所有人体分泌物，对蛋白质、糖类、脂肪及碳水化合物能充分清洗，快速、高效[5]。
2.4.2清洗工具
高压水枪、软毛刷、软清洁布、高压气枪。
2.4.3清洗器械
术毕将电极用含75%酒精的软清洁布擦干净。电极针用高压水枪冲洗，其他器械的轴节部、弯曲部、钳端齿槽处用软毛刷在流动水下彻底清洁，将清洁后的器械用高压气枪吹干管腔、擦干。放入按1：200的比例配好清洁多酶洗液中完全浸泡10分钟。再在流动水下冲洗干净，高压气枪吹干管腔，软清洁布擦干器械表面。按要求包装或打包后灭菌备用。
3 讨论
3.1巡回护士术前应对手术过程有充分的了解。对手术所用的仪器设备及器械物品应妥善安置，认真清点器械，检查完整性，取放器械时动作轻柔，防止碰撞、摔落、人为原因损坏器械。
3.2巡回护士应妥善安置仪器的位置，合理科学的安排CT扫描室内的用物摆放，监督参加手术人员的无菌操作，限制人员流动。熟练掌握各类仪器的使用方法和性能，常见故障代码及排除方法。使患者处于良好的手术，利于手术野的暴露。密切观察患者的生命体征、病情变化及手术进展，及时调节仪器设备，确保手术的顺利进行。
3.3器械精密度高且价格昂贵，应掌握正确的清洗、灭菌及保养方法，不仅能确保手术中器械性能良好、有效的处于工作状态，而且延长器械使用寿命。同时能保证灭菌效果。
3.4手术前，患者须检查肝功能、表面抗原（HBsAg）、HIV、梅毒等。对检查阴性者，其器械清洗按非感染性手术的器械清洗流程进行。对检查阳性者，术后操作器械先用1：100“84”消毒液浸泡30分钟，在感染器械清洗槽用流水冲洗后，按上述流程进行。避免交叉感染。
3.5临床操作中，器械清洗的难点和重点是电极穿刺针的冲洗。该针细长而且容易吸附血液、组织，市场上没有合适的器具可以帮助清洗黏附在针管腔内的污物，一般须先用高压水枪对准一端冲洗，再用多酶清洗液清洗10-15分钟，再用高压水枪对准一端冲洗，直至干净。并检查电极穿刺针尖端不能有倒挂钩，以免增加患者的损伤。
总之，不断提高CT引导下微创介入治疗椎间盘突出症的手术护理配合水平，是提高疼痛科护理质量的重要方面。掌握仪器的性能、操作原则、灭菌方法和维护技能是适应未来微创治疗发展的需要。
参考文献：
[1] 宋文阁，王春亭，傅志俭，等.实用临床疼痛学[M].河南：河南科学技术出版社，2008：430-434.
[2] 刘延青，王平，牟桂玲，等.骶裂孔前间隙法胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症十年随访[J].中国疼痛医学杂志，2009，15（5）：276-279.
[3] 张挺杰，冯艺，李君，等经皮穿刺臭氧联合射频治疗颈椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志[J]，2010，16（4）：208-211.
[4] 谢晓龙，方伟.射频靶点热凝术配合术后综合治疗对腰椎间盘突出症87例的临床疗效[J].中国中医药咨讯，2011，3（13）：139.
[5] 李桂.腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的手术配合[J].中国临床护理，2010，2（2）：139-141.