黑龙江省森工林区社会医疗保障模式构建
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摘要：本文针对黑龙江省森工林区社会医疗保险覆盖范围较窄、保障内容单一等问题。提出通过建立林区职工补充医疗保险、林业居民社会基本医疗保险、医疗救助制度和补充保险，构建林区多层次社会医疗保障体系的基本模式，为实现林区居民人人享有基本医疗保障提供政策建议。
关键词：森工林区 社会医疗保障 模式
一、模式构建背景
森工林区大多处于较为封闭的偏远山区，在这种特殊的背景下。企业履行社会职能(包括由企业办理的社会医疗保险)的现象由来已久。2002年黑龙江省森工林区建立了森工系统职工社会基本医疗保险。森工系统职工社会医疗保险构建之初在管理主体及运行方式上都有别于城镇职工基本医疗保险。除伊春林区实行属地化管理，参加伊春市城镇职工基本医疗保险外。其他所属林区均参加了森工系统职工基本医疗保险。企业内部设医保经办机构，由林业系统自主管理。
就保险对象而言。目前黑龙江省森工林区总人口约为154.7万。其中，职工72.5万人，职工家属82.2万人。现有的森工系统职工基本医疗保险只局限在森工系统的全民所有制职工和部分集体所有制职工这一狭小范围内。参保职工仅为268491人，约占职工总数的1／3。同时，其他所有制企业的职工、下岗职工、林区广大劳动者都没有被纳入到社会医疗保险范畴。就保险内容来说，目前，森工林区开展的社会医疗保险只有森工系统职工基本医疗保险，而大病、特殊疾病补充保险在林区尚未开展，2007年森工林区职工医疗救助制度开始实施，但各林业局尚未普遍开展。
当前，党和政府高度重视社会医疗保障体系建设，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险制度，新型农村合作医疗制度逐渐成为城乡居民社会医疗保障制度的主要模式。作为改善民生的重点内容，森工林区急需建立多层次的社会医疗保障体系，使林区居民都能病有所医。
二、模式构建目标
森工系统社会医疗保险模式建立的目标是通过建立多层次、不同种类、不同保障水平、不同适应对象的医疗保障制度，使得每一位公民都能够获得与之相适应的基本医疗服务。
三、横式构建原则
(一)客观性原则
鉴于目前森工企业和政府职能划分不明以及筹资机制不健全等原因，我们认为研究森工林区社会保障模式应该突破普通城镇工业企业的思路和框架。转移到林业系统特殊性的立足点中来。充分考虑森工企业的现状以及“天保工程”的政策扶持。从加快林区经济发展和促进社会稳定的现实需要出发。立足于政策设计的诸多技术考虑。建立一个与“天保工程”现阶段经济发展相适应的社会保障的过渡模式具有重要的现实意义。
从长远来看，随着天然林保护工程的顺利实施、林区经济的发展和企业职能的转变。森工林区社会医疗保障模式应逐步与城镇职工医疗保险以及城镇居民基本医疗保险接轨，其制度功能将融入到全国的社会保障体系中。因此，森工系统医疗保障模式的建立应该遵循客观实际，在立足当前的基础上，着眼未来。在模式设计时就预留接口，建立森工林区社会保障与统筹城乡发展的社会保障的衔接通道，以便将来通过制度对接最终实现社会医疗保障制度的统一。
(二)基本保障原则
我国处于社会主义初级阶段，受社会经济发展水平等客观条件的限制，社会医疗保险的福利性还存在一定的局限。目前，森工林区正处在企业深化改革时期，职工收入普遍偏低，因此，医疗保险内容的确定只能本着保障基本医疗需求的原则，即为参保人群提供最基本的福利性照顾。针对保障基本医疗需求。我们认为应该从下面几个角度来理解：对于森工林区绝大部分定点医疗机构来说，基本医疗应该是有能力提供的；而对于参保的患者来说，基本医疗应该是必需获得的服务；对于医疗保险方来说，基本医疗应该是有能力支付的。从具体的操作上来说，基本医疗的界定主要体现在医保政策规定的基本用药、基本诊疗技术、基本设施和基本服务等方面。但是在不同经济状况或不同时期，基本医疗的标准是不同的，要与经济和社会发展水平相适应。
(三)公平优先原则
福利性是社会医疗保险制度的一种本质属性。它体现了政府和社会为广大劳动者提供基本医疗保障权利的责任。同时作为一种分配关系，福利性是按劳分配的补充，它将积累的资金通过再次分配调节给发生疾病的人，强调了社会公平。同时，社会医疗保险又是一种资源配置的方式，应体现一定的效率。使资源配置更加合理。因此，既要体现公平，又要兼顾效率。公平与效率相结合是制定社会医疗保险各项制度的基本原则。所谓公平(equality)主要体现在：参保人无论年龄、职业、职位、用工形式以及身体状况都按相同比例缴纳医疗保险费，并享受同等保险待遇。所谓效率(emeiency)主要体现在社会医疗保险基金的筹集、使用和卫生服务等方面。公平与效率相结合，即要求在保证公平的前提下，提高效率。社会医疗保障模式的设计直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效。也关系到社会公平问题。森工林区医疗保险的公平性应主要体现在参保与筹资方面。通过扩大社会医疗保险的覆盖范围来提高社会医疗保险的互助共济性，同时在基金的支付方面提高资金的使用效率。
(四)可持续发展的原则
任何事物都处在动态的发展过程中，社会医疗保险基金的筹集和模式的设计也不是一成不变的，也要遵循发展性的原则。筹资的比例以及筹资的基数要随着生产力的水平以及社会发展状况的变化而变化，也就是筹集的基金水平要始终保持一个与当时社会发展状况、经济状况相一致的“适度区域”。森工林区社会医疗保险体系还处于不断建设和完善阶段。在其具体的运行过程中仍然面临着多项政策抉择。系统而深入地研究这些政策抉择。预见性地考虑到每项政策抉择的短期与长远影响。合理权衡。才能保证社会医疗保险体系的可持续发展。
四、模式构建框架
(一)构建多屡次的森工林区社会医疗保障体系
森工系统作为大型国有企业。虽然其医疗保险制度的目标和模式有别于普通的城镇职工基本医疗保险，但它们所要达到的基本保障功能却是一致的。因此，森工系统的医疗保险模式应克服险种单一、覆盖面窄等弊端。逐步建立以森工系统社会基本医疗保险和林业地区居民基本医疗保险为主导。商业医疗保险和医疗救助制度为补充的多层次、广覆盖的森工系统医疗保障体系。
(二)鼓励在森工系统建立针对大痛和特殊疾病的补充保险
在现有的财力和物力条件下。森工系统职工基本医疗保险的基本原则是“低水平、广覆盖”，这使得参保职工的基本医疗需求定位较低。超过基本医疗保险范围的医疗需求需要采取其他形式的医疗保险予以保障。同时。由于林区居民的社会地位、经济水平、疾病的严重程度存在着差别，对健康的认识水平和医疗需要的层次也不相同，有经济承受能力的单位和个人希望获得较高层次的医疗服务，
一些患有重病、特殊疾病和慢病的参保职工，自费比例较高，需要进一步减轻个人费用负担。这些都需要在现有的森工系统职工基本医疗保险的基础上，建立以大病和特殊疾病保险为主的补充保险，以满足不同人群的医疗消费和保障的需要。近年来。我国城镇职工基本医疗保险改革的试点经验也表明。建立和发展补充医疗保险是完善我国当前基本医疗保险制度的客观需要。
(三)建立覆盖林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险
针对当前林区社会保障制度覆盖面过小的现状，应以渐进方式逐步扩大社会保障覆盖面，从仅限于国有企业以及大集体企业职工，逐步扩大到林区全体职工，并要求覆盖到林区个体工商户、私营业主和自由职业者。目前在我国开展城镇居民基本医疗保险试点的大背景下，森工系统急需建立针对林区下岗职工和家属的林业居民基本医疗保险。林业居民基本医疗保险制度的建立作为森工系统职工医疗保险制度的重要补充。将对保障林区居民的基本医疗权益。维护林区社会稳定起到重要作用。林业居民基本医疗保险制度的建立应在现有森工系统职工医疗保险制度的管理体系下。参照城镇居民基本医疗保险的模式，由企业和林区居民共同缴费。本着“低水平、广覆盖”的原则。以保障林区居民的基本医疗为主。2007年5月，海林林业"局开始自发探索林业居民(包括所有未参加职工基本医疗保险的居民)的合作医疗，其筹资形式为：林业居民个人缴纳20元。林场补助10元。林业局补助20元。森工林区可以在总结海林经验的基础上，逐步探索整个林区居民的社会医疗保险。并在时机成熟时探索森工林区社会医疗保险与城镇居民基本医疗保险的接轨。
(四)建立与医疗保险制度配套的职工贫困医疗救助制度
按照制度规定。参保职工在享受医保时。首先要支付起付线以下的“门槛费”，而被卡在“门槛”外的患者更多的是最需要医疗保障的弱势人群。同时，社会医疗保险方案规定了《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗目录》。参保职工进行社会统筹之后。在起付线至封顶线之间，使用“甲类药品”按基本医疗保险规定支付。使用“乙类药品”，参保人要先自付一定比例。使用“非药品目录”的药品，参保人要全部自付。对于无力承担自付费用的贫困职工和下岗职工来说。自付部分也是不小的经济负担。特别是一些转诊的患者。在森工系统以外的医院报销的比例非常低，无法有效缓解职工的疾病经济负担，这就降低了职工对基本卫生服务的利用。目前，森工系统职工的贫困医疗救助制度已经开展，但实施力度较小，尚未形成规范的制度和救助措施。需要建立一套与医疗保险制度相配套的职工贫困医疗救助制度。对贫困职工的起付线以下、封顶线以上以及自费部分按一定比例进行补助，将医疗救助制度作为医疗保险制度的重要补充。纳入社会医疗保障系统中来。
(五)发展商业医疗保险。满足多层次医疗消费需求
中国是一个人口众多的发展中国家，国情决定了目前的保障标准只能限于基本医疗。基本医疗保险制度对药品目录、诊疗项目、医疗卫生服务范围都有严格的界定。社会经济的发展和健康意识的增强使人们对医疗卫生服务的需求也不断增加，医疗消费需求也呈现多元化。由于较低水平的基本医疗保障不可能满足所有参保人群的需要，因此。有必要发展商业医疗保险以满足人们对更高层次的医疗服务需求。而一些效益好的企业为职工建立补充医疗保险，一方面可以保护职工的身体健康：另一方面还可以加强自身的吸引力，广纳贤才，增强企业活力。促进自身发展。