嗜铬细胞瘤临床功能分级与术中、术后血压变化的探讨

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摘要：目的探讨嗜铬细胞瘤临床功能分级在临床治疗及预后评估中的指导作用和价值。方法　我院1990年1月－2006年10月手术治疗72例嗜铬细胞瘤病例，根据术前临床症状、24h尿儿茶酚胺中去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺水平将其临床功能分为4级。功能0级12例，未给予扩容准备；功能1级16例，随机双盲法抽取10例口服酚苄明(5～10)mg／d持续1周，其余6例为对照，比较两者围手术期血压的变化；功能2级41例，术前口服酚苄明(30～240)mg／d充分扩容4周，应用血流动力学指标及微循环图像判断扩容效果；功能3级3例，应用酚苄明及相应的心肺脑复苏措施。全部病例均在全身麻醉下行肿瘤探查切除术。结果功能0级者围手术期血压平稳，功能1级者血压均有波动(

关键词：嗜铬细胞瘤；功能分级；高血压

中图分类号：R730．264 R265

文献标识码：B

文章编号：1672―1349(2007)06―0495―02

多数学者通常根据临床症状简单地将嗜铬细胞瘤分成功能静止型与功能型，但是嗜铬细胞瘤的功能分级、术前准备与手术安全性密切相关，因此，参考Cheah等的分类(分典型症、意外瘤、高血压危象或多器官功能衰竭3类)。现将1990年1月一2006年9月行手术治疗的嗜铬细胞瘤72例根据术前临床症状、24h尿儿茶酚胺中去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺指标分为4类，分别给予不同的术前准备，观察对比术中术后血压的变化，分析此种功能分级和术前准备标准的临床意义。

1资料与方法

1．1临床资料　72例病人中，男40例，女32例，根据临床表现、间碘苄胍核素扫描、CT与内分泌检查确定诊断。嗜铬细胞瘤临床功能分为4级，其中功能0级12例，功能1级16例，功能2级41例，功能3级3例，病史1年～20年，平均8．7年，入院血压(140～330)／(100～160)mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，平均180／115 mmHg；心率96／min～140／min。具有嗜铬细胞瘤症状平均10年，1例发生急性左心衰竭，1例发生脑出血，1例有高血压危象病史。72例中单发肿瘤65例，其中位于肾上腺的68例，位于肾上腺外的4例(颈部1例，胸部1例，盆腔1例，腹主动脉旁1例)，多发肿瘤7例。

指端微循环图像：功能0级正常；功能1级者大致正常；功能2级和3级病例显示微动脉管径狭窄，管腔显示不清。

1．2术前准备　根据嗜铬细胞瘤功能的强弱采取不同的术前准备：①功能0级病例未做扩容准备；②功能1级病例中采用双盲法随机抽取10例作为功能1级治疗组，给予酚苄明(5～10)mg／d口服，平均持续1周，血压维持在100／60 mmHg水平，以不出现心率反应性增快、眩晕或头痛为标准，设血压波动

1．3治疗方法　所有病例均采取咪唑安定或安定加芬太尼加维库溴胺麻醉诱导，在上腔静脉放置Swan―Ganz漂浮导管检测围手术期中心静脉压，用恩氟烷(安氟醚)、一氧化氮和氧气维持麻醉，同时监测桡动脉压，均经腹腔或腹膜后行肿瘤探查切除术。

1．4统计学处理　所有数据采用均数±标准差(±s)表示，以x2检验分析。统计软件采用SAS 11．5软件包。

2结果

2．1术中血压和中心静脉压变化 功能0级病例围手术期未给予血管活性药物，中心静脉压和血压平稳。1级病例血压均有不同程度的波动，幅度均

2．2术后血压检测　功能1级者术后1周内血压恢复正常；功能2级和3级者75％的病人在1个月内血压恢复正常。

3讨论

嗜铬细胞瘤是肾上腺髓质和肾上腺外交感神经系统发生的肿瘤，典型的症状是发作性高血压或持续性高血压发作性加重、心悸和大汗，严重的病例以高血压危象、急性左心衰、脑出血等并发症为首发症状，据统计占高血压病因的0．04％，继发性高血压的0．1％。随着影像学技术的发展，肾上腺意外瘤的发现率也呈逐年增高的趋势。说明嗜铬细胞瘤的临床表现复杂、功能强弱不等。所以，制定符合东方人生理病理特点的诊断标准对提高嗜铬细胞瘤诊治水平特别有意义。在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，手术病死率较高，甚至达到50％，此后经过摸索，至少应用酚苄明2周成为术前准备的金标准，手术病死率几乎降为零。现在许多学者提出新

的扩容方法，如应根据病人病情，特别是心脏功能决定准备时间；术前3d仅用压宁定250mg／d静脉输注准备，也能使病人安全度过-手术期；医院外用酚苄明准备(10～14)。还有学者提出术前应用肾上腺能受体阻滞剂是没有必要的，钙通道阻滞剂同样有效，手术也安全。因此，在保证手术安全的前提下，探讨新的治疗标准成为趋势，仅根据临床表现进行分类不能准确反映嗜铬细胞瘤的功能差异，例如把无症状者称作静止型意外瘤、不典型或无症状等的命名显示了这种分类缺少量化标准，尿儿荼酚胺和指端微循环图像3项指标是本分级标准的特点。

功能0级病例围手术期血流动力学指标稳定，说明此类病例术前无需扩容；功能1级病例术中血压都有不同程度的波动，但是治疗组血压波动幅度小于对照组，说明此类肿瘤在受刺激的情况下仍可引起血流动力学变化，提示具有功能，因而术前宜口服酚苄明(5～10)ng／d持续1周较为恰当；但本研究中病例样本数较少，统计结果仍需继续验证；功能2级病例术前充分扩容已成共识，但是扩容充足与否应根据临床表现、血流动力学变化和微循环图像共同决定，此类病例安全渡过围手术期的结果也证实了我院口服酚苄明(30～240)mg／d充分扩容4周的正确性。另外，通过本组病例扩容用药观察；酚苄明易致心率增快，常需联用心得安减慢心率、抗心律失常。文献报道压宁定对心率无明显影响，高剂量时有抗心律失常的作用。功能3级病例常以急性并发症就诊，除急性左心衰、脑出血和高血压危象等并发症外，国外尚有成人呼吸窘迫综合征、可逆性脑缺。和多器官功能衰竭的报道，此类高血压虽然凶险，但是应用肾上腺素能受体阻滞剂特别有效；而且术前准备时间应长，加用心肌营养药物，直至心肌功能正常化。所以，此类病例的术前准备是心肺脑复苏加充分扩容，心肺脑功能基本正常后方可实施手术。本组所有病例围手术期未出现并发症，病死率为零，而且术后24 h内血流动力学恢复正常，说明将嗜铬细胞瘤进行准确的功能分级能使术前准备具有更强的针对性和安全性，也验证了这种分级标准的临床实用性。由于功能0级无需扩容和功能1级短期适量扩容，所以可以明显缩短术前准备时间，因而可以节约医疗资源，减轻病人经济负担。

我院治疗的72例病人平均随访6个月至1年，大多数病人切除肿瘤后可以治愈，术后一般1周内血压恢复正常，75％的病人在1个月内血压恢复正常，25％血压仍增高的病人用一般的降压药也可获得满意的疗效。这部分病人血压高的主要原因是合并原发性高血压或者儿茶酚胺(CA)长期升高损伤血管所致。