阑尾黏液性囊腺瘤误诊为肠系膜囊肿1例
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临床资料
患者，男，47岁。因发现右中下腹拳头大小肿块1个月余，于2009年7月11日入院。无腹痛、无呕吐，大小便正常。入院查体：营养中等，浅表淋巴结无肿大，腹软，右中下腹可触及约9cm×8cm包块，质中等、无压痛、边界清楚、轻度活动度。肠鸣音正常。查血常规正常。腹部CT示右中腹见类椭圆形低密度影，大小8.6cm×7.8cm，CT值在16HU左右，壁不均匀增厚，并见断断续续条状钙化影，其右下方见小分隔，与周围结构界限清晰，周围肠管受压，移位，提示右中腹部囊性占位。考虑肠系膜囊肿可能性大。腹部彩超提示右中下腹腰大肌前可见一个大小约8.9cm×7.6cm的囊性包块，囊壁厚约0.6cm，囊内见多个网状分隔，内未见明显动脉血流信号，边界清，活动度较小。提示右中下腹囊性多分隔包块。术前诊断为腹部包块性质待查，肠系膜囊肿。于7月14日行剖腹探查术。手术所见肿块位于回盲部，大小约9cm×8cm，质中等硬，与升结肠及回盲部粘连紧密无法分离，未见到阑尾。探查肠系膜淋巴结不肿大，腹腔其他脏器无明显异常，考虑回盲部肿瘤。手术行右半结肠切除，回肠、横结肠端侧吻合术。术后解剖标本见肿块与回肠、升结肠紧密粘连，有包膜，切开肿块内为胶冻状物，并有多个分隔。术后病理诊断阑尾黏液囊腺瘤。免疫组化，PCR肌层无细胞，P53(-)，住院12天痊愈出院。术后1年随访无异常。
讨 论
阑尾肿瘤主要包括阑尾类癌、阑尾腺癌和阑尾囊性肿瘤。阑尾囊性肿瘤又包括阑尾黏液囊肿和假性黏液囊肿。黏液囊肿中75%～85%为良性囊腺瘤，少数为囊性腺癌。阑尾黏液囊腺瘤临床上很少见，形成原因与阑尾开口受阻、黏液细胞分泌的黏液无法排出有关。因无典型症状，术前明确诊断困难，且很易与腹部其他肿块性疾病相混淆，如卵巢囊肿、肠系膜囊肿、大网膜及盲肠等部位病变等。肠系膜囊肿是指位于肠系膜、肠系膜淋巴管膨大、囊肿化，具有上皮衬里的囊肿。绝大多数为良性病变。多因先天性畸形或异位的淋巴管组织发展而成，也因腹部外伤、淋巴管变性梗阻或局限性淋巴结退化而形成。60%肠系膜囊肿位于小肠系膜，24%位于结肠系膜，另有6%位于腹腔后。肠系膜囊肿CT可提供最佳的囊肿影像诊断。阑尾黏液囊腺瘤、肠系膜囊肿两者病因及发病机理不同，但病变形态同属囊性病变是导致误诊的原因之一。
结合本病的临床特征，分析其误诊原因，本病囊肿巨大，实属罕见，加上阑尾肿瘤本身临床上少见，对其认识不足。肿块位于右中下腹，不完全在右下腹，而临床上阑尾病变往往表现在右下腹。过于认同了腹部CT结果。从本例误诊原因可以看出阑尾肿瘤的诊断不能只靠腹部CT及彩超确定。对右下腹包块原因不明，考虑阑尾肿瘤的应常规行钡灌肠检查。如有以下情况提示有阑尾肿瘤可能：①阑尾腔可见明显充盈缺损；②阑尾不显影；③盲肠有压迫。
本病例术前没有行钡灌肠及纤维结肠镜检，以致误诊为肠系膜囊肿。临床上对右下腹包块原因不明，考虑阑尾肿瘤应常规行钡灌肠检查。纤维结肠镜检查系对阑尾基底部肿瘤有意义外，对诊断无多大帮助。阑尾肿瘤治疗原则是切除阑尾及肿瘤，阑尾囊性肿瘤术中要遵循无瘤观念，严防分破囊壁囊液流入腹腔而种植。对囊肿较大有可能恶变的要行回盲部切除或右半结肠切除，达到根治目的。远处转移者可用化疗。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社,2010:474-475.