肘关节外脂肪变化对肘部骨折的X线诊断意义

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摘 要 目的：探讨肘关节外脂肪变化对肘部骨折X线的诊断价值。方法：回顾分析851例肘部损伤的X线片征象。结果：骨组织和关节外脂肪无变化81例，无法观察软组织变化158例。612例均有骨质损伤和(或)软组织变化，612例中有关节外脂肪变化530例。结论：观察肘关节外背侧脂肪的变化有助于对肘部骨折的诊断。

关键词 肘部骨折 X线诊断 脂肪变化

资料与方法

2006年5月～2011年8月收治肘部受伤患者851例，男535例，女316例，年龄1～21岁。上述收治病例均有肘部外伤史。

肘关节外脂肪正常X线表现：观察没有受过伤的肘部正侧位X线照片并和人体解剖标本对照，发现在肘关节囊的前后都有脂肪组织，充填在鹰嘴窝、喙突窝和桡骨头窝内。侧位照片上掌侧可以看到长条样密度较低的脂肪阴影，披覆在骨皮质上，其下端至喙窝的下缘，背侧关节外脂肪阴影在X线照片见不到。

肘关节外脂肪异常X线表现：肘部创伤后，在侧位X线照片观察，关节外脂肪可有下列变化。掌侧脂肪的变化有3种：①脂肪层变短变宽，显三角形，其下缘有喙突窝的上部；②脂肪阴影呈弧形条状，下端离开喙突窝；③脂肪层模糊或消失。

背侧脂肪的变化：背侧脂肪阴影如在X线片上看到即属异常，也有3种变化：①脂肪层细长而薄，披覆在肱骨远端背侧髁部骨皮质的外缘；②脂肪层呈弧形，下端离开骨皮质；③脂肪层呈块状或弧形条状，并向后移位与背侧骨质皮完全离开。

851例肘部损伤的X线照片中，骨组织和关节外脂肪均无变化81例，无法观察软组织变化158例，其余612例均有骨质损伤和软组织变化，612例中有关节外脂肪变化530例，可分4种类型(主要根据背侧脂肪的变化而确定)。①第1型：关节囊内有少量积液，背侧脂肪层不可见，掌侧脂肪层变为短而宽的三角形阴影。②第2型：关节囊内有中等量积液，背侧脂肪层长而薄，披盖在肱骨下端背侧皮质的后缘。掌侧脂肪层呈短而宽的三角形阴影，下端离开骨皮质，或脂肪层模糊甚至消失。③第3型：关节囊内有大量积液，掌侧和背侧脂肪层呈弧形条状影，下端部离开骨皮质呈典型的“八字胡”样阴影。④第4型：关节囊内有大量积液，伴有囊外积液，背侧脂肪呈块状或条状阴影，向后移位与骨分开，掌侧脂肪变化与第3型相同。

关节外脂肪变化的类型参考患者的年龄，可初步确定骨折发生部位。见表1。

肱骨下端髁或髁上骨折328例，其中青枝骨折或骨折端无移位166例，这些病例在X线照片上很难看出骨折线，在侧位照片上若不注意观察骨质结构的细微变化，也很容易被忽略。本组仅有2例初诊时没有发现骨折，经复查发现有明显的骨膜反应，证明有骨折存在。我们体会关节外脂肪阴影的变化，标注着有骨折存在，应进一步细致地观察骨质有否改变，尤其是关节外脂肪影呈第4型改变，绝大多数都是肱骨髁或髁上伸展型骨折。

一般尺桡骨骨折若仔细寻找骨质改变尚易确定，本组有数例外髁骨骺分离，开始则很难发现它的骨质变化，经复查后才得到证明，当关节外脂肪有变化而骨质看不出改变时(尤其是关节外脂肪影呈第2型改变)应多考虑为外髁骨骺分离。

结 果

本文收集黎平县人民医院肘部损伤患者851例的X线照片能进行统计和分析612例，着重对肘部骨折的间接X线征象进行了分析，因而提高了X线诊断的准确性。

青枝骨折和裂缝骨折的骨质结构变化轻微在X线照片上不易看出，此时观察软组织变化对骨折的诊断非常重要。

文内612例肘部创伤中，有关节外脂肪变化560例，此530例中仅有12例没有看出骨质改变。因此说明，凡有关节外脂肪变化者，骨折的存在高达97.8%。将关节外脂肪变化分为4型，根据此4型变化能初步推测关节囊内积液的多少和骨折发生的部位。

讨 论

关节外脂肪变化的机理，是由于关节囊内积液推移关节处脂肪所致，关节外脂肪发生移位的程度和关节囊内积液有密切关系，此点被下列事实所证明。

肘关节造影时，当注射少量造影剂后可发现，背侧脂肪层被推移，在照片上脂肪影显露在肱骨髁部皮质的后方，这说明关节囊内积液可使关节外脂肪发生移位。关节囊内积液时关节囊膨胀呈球形，在侧位照片上观察层时90°位可见关节外掌及背侧脂肪下端与骨分开呈典型“八字胡”样。伸肘位时，则掌侧脂肪层下端不与骨质分离而与骨皮质接近，这种现象可以说明关节外脂肪的变化，完全受关节内液体流动所影响。

关节囊内积液，背侧脂肪的上端是不应当离开骨皮质的，肱骨髁与髁上骨折关节外脂肪上端常与骨分离，以为这和囊外骨折有关。在儿童尸体解剖时，发现关节囊附着在鹰嘴窝上1/3交界处，髁上伸展型骨折有时前面骨折线在关节囊内即鹰嘴窝中1/3，后面骨折线常在囊外即鹰嘴窝上1/3，由于囊内和囊外均有骨折，囊外也有出血，因此背侧脂肪向后上移位与骨分开。

关节积液多少和损伤轻重有关外，还受其他两个因素的影响：一是时间的因素，X线检查距离损伤时间短则积液少，时间长积液可以增多，比如内上髁骨髁分离，几小时以内脂肪变化均系第1型，几小时以上者多为第2型。另一个因素是和关节囊撕破的程度有关系，我们发现肱骨外髁骨分离后几小时内的照片和3天以上的照片所见关节外脂肪均表现为第2型，这说明单纯以时间因素是无法解释的，因而使我们想到与关节囊撕裂有关，外髁骨骺分离的病例在手术时发生关节囊被撕破，使关节囊内血液流至囊外，也有些病例关节囊内血液没有完全流至囊外，因而脂肪变化仍呈显第1型或第2型。

612例肘部损伤中，82例没有看出关节外脂肪的变化，其原因是：①关节囊外骨折。如肱骨骨干下1/3骨折，单纯内上髁骨骺分离和尺桡骨上端骨折；②关节囊破裂，血液流至关节外软组织中，脂肪位置可不发生改变，如髁上骨折，外髁骨骺分离和鹰嘴骨折等。

关节外脂肪变化一般可在1个月内消失，但也有少数病例背侧脂肪变化复查时持续存在，此种情况多见于骨折严重错位者，骨折虽然已经愈合，脂肪阴影仍不能复原，这可能与肌腱损伤有关。

过去认为肘部单纯外伤性滑囊炎处在小儿并不少见，我们认为多属外伤所引起的关节囊内积液，绝大多数均有骨折存在，如果发现骨质结构有轻微的改变或有可疑的骨折现象，同时发现有软组织变者，可以进一步肯定骨折的诊断。参考文献

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