依伦平:有效控制高血压的固定复方制剂

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作者简介 杨国君,男,53岁,医学博士,内科学教授,心血管病学主任医师,享受国务院特殊津贴。现为中国高血压联盟理事,国际高血压协会(ISH)委员,中华高血压杂志编委。

众所周知,高血压是严重危害人类健康的心血管病之一,血压不能达标是其共同的表现形式,更是导致心血管事件增多的直接原因。就血压不能达标而言,除患者的依从性外,单药疗效不够和药物组合不尽合理是最主要的原因。鉴于此,美国(JNC-7)、欧洲(ESH/ESC)和中国高血压指南均明确指出,对大多数高血压患者需≥1种的药物方能使血压达标,对于收缩压>目标血压20 mm Hg和舒张压>目标血压10 mm Hg的高血压病人,起始治疗则需2种药物组合,该组合既可以是2种单独药物的组合,也可以是固定的复方制剂。国际上已有若干种复方制剂且疗效较显著,但这些复方制剂共同的问题是价格较昂贵,而价格也正是影响患者用药依从性的一个重要原因。依伦平为国内生产的ARB与HCTZ组合固定复方制剂,有明显的价格优势。下面就ARB与HCTZ组合固定复方制剂的疗效、配伍优势、依从性和不良反应等进行讨论。

ARB与HCTZ组合固定复方制剂的优势

首先,该固定复方制剂问世最早,临床试验证据较充足。虽两药都能作为单独的降压药物使用,但联合后其降压效果则大大改善,血压的达标率则明显提高。此类证据众多,不需赘述。第二,两药组合后,可达到减少各自不良反应的目的。ARB的主要不良反应为引起血钾升高,而HCTZ的主要不良反应是使血钾降低,二者合用使血清钾达到平衡。HCTZ的另一个主要副作用是反射性的兴奋交感神经和肾素系统,而ARB则刚好能抑制交感神经和肾素系统。因此,可大大减轻乃至消除各自的不良反应。第三,由于患者服用固定复方制剂较为方便,更主要的是可以消除患者服多种药物的恐惧心理,因此服药的依从性显著提高。第四,若该固定复方制剂尚不能使某些重度高血压患者的血压达标,则在此基础上很容易加用其他种类的降压药物,如钙通道阻滞剂(CCB)或β-阻滞剂。此时,ARB亦有利于控制CCB兴奋交感神经和引起外周毛细血管静水压升高的不良反应。最后,依伦平为国内生产的厄贝沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂,其有明显的价格优势,而此价格优势又与患者服药的依从性密切相关。

尽管目前尚无依伦平大规模临床试验的证据,但相关研究正在进行中,而且近几年广泛的抗高血压临床实践使人们充分认识到其疗效显著、很少有不良反应和具良好性价比等特点。

需要澄清的几个问题

消除对利尿剂的恐惧利尿剂用于高血压病的防治已有50多年的历史,在预防心血管事件和改善高血压病人预后终点方面有着不可磨灭的贡献。然而,近20～30年间,全球利尿剂的使用有缩减的趋势,主要是因为人们对利尿剂低血钾不良反应的恐惧。毫无疑问,大剂量利尿剂会发生低钾血症,也会由此对糖、脂代谢产生不利影响。实际上,固定复方制剂的HCTZ仅为12.5 mg,该剂量很少引起低钾血症,更何况与其配伍的ARB又有升高血钾的作用。2009年,美国有学者对利尿剂50年抗高血压的疗效和不良反应进行系统的评估,最后得出的结论是:利尿剂有效、安全,不良反应可以耐受,应继续为治疗高血压的主要药物,既可以单药服用,又可以与其他药物联合组成复方制剂。

固定复方制剂的优劣随着人们对降压达标概念认识的加深,相继有若干个固定复方制剂问世,于是有关孰优孰劣的争论也就开始了,且有升温之势。实际上,现有的固定复方制剂均有疗效强、不良反应少和依从性好的共同点,同时,又有各自的独到之处,相互之间是不能取代的。因为到目前为止还没有一个固定复方制剂是适合所有高血压病人且其疗效均优于其他固定复方制剂。更何况在很多情况下,即便复方制剂也很难完成降压达标的的使命,亦需加用其他种类的降压药物,才能使病人血压得到良好的控制。

降压达标与优化降压治疗的关系人类治疗高血压的证据表明,只要将血压连续控制在目标血压以下,就能取得改善病人预后的目的,因此,人们将降压达标作为最重要的治疗高血压的手段,相继的证据进一步印证这也是最重要和最有效的防治手段。所谓优化降压治疗方案是期望药物在降压达标的同时,又能产生更多降压外的靶器官保护作用。事实上,已有这方面的一些证据,但这是一个非常复杂的问题,也不像降压达标那样容易于临床中把握。客观地讲,二者并不矛盾,是统一的,即在降压达标的前提下,针对不同治疗对象所特有的疾病状态,再注意某种药物所特有的潜在优势。没有降压达标,就没有心血管保护作用而言;有了降压达标再探究更多的心血管获益,是我们不懈的追求。

面对当前如此严峻的高血压病防治任务,作为临床医生,首要工作是要将患者居高不下的血压控制到目标值以下。①选择有效的治疗方案,对多数病人选择≥1种药物的治疗方案,包括固定复方制剂的联合药物方案。任何治疗方案的选择都不是一蹴而就的,应及时调整直至血压达标。②选择依从性好的治疗方案,针对不同的治疗对象,选择病人能承受的治疗方案,目的是保证病人长期服药。上述两点简单易行,既能作到血压达标,又能保证达标状态的长期维持,是高血压病防治的关键所在。