15例50%以上大面积烧伤的救治体会

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【摘要】 目的：总结大面积烧伤的抢救治疗经验，进一步提高成功率。方法：总结15例大面积烧伤病例，分析其烧伤治疗特点。结果：治疗效果15例中，13例治愈，死亡2例。平均手术次数（3.5±1.3）次，创面大部分愈合的平均时间为（62±12）d，平均住院时间（125±11）d。并发脓毒血症4例，占27%，并发多器官功能障碍综合征的患者2例，占13%，2例均死亡于MODS，所治愈患者愈后生活基本可以自理，疗效较为满意。结论：大面积烧伤病情危重，治疗时要注意创面和全身治疗可获得较好的效果。

【关键词】 烧伤； 抗休克； 吸入性损伤； 创面

中图分类号 R256 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）14-0126-02

大面积烧伤病情危重，病程长，临床治疗困难。自2007年7月-2013年12月，收治烧伤面积50%以上的患者15例，效果较满意。现将救治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

15例患者中，男11例，女4例；年龄20～61岁，烧伤面积50%～90%，平均65%；Ⅲ度烧伤10%～55%，平均36%；合并吸入性损伤9例；入院时间最早伤后30 min，最晚伤后4 h；致伤原因：热烧伤10例，化学烧伤2例，生活烧伤3例。

1.2 治疗方法

入院后需迅速判断一下病情的严重程度，面积的大小，创面的深浅，有无合并伤。立即予以抢救，首先迅速打开静脉通道，可穿刺股静脉或锁骨下静脉，及时补充血容量，同时留置导尿，观察尿量。对于吸入性损伤的问题，轻度的予以密切观察，清洁气道。中度吸入性损伤，治疗重点是防治上呼吸道梗阻，可以突然要命，一定要引起重视，气管切开要早做。要保暖，吸氧，保持气道通畅、湿润。创面简单清创，四肢可包扎。深度环行创面做焦痂切开减压术。有合并伤者可请相关科室会诊，做相应的治疗。

1.2.1 抗休克治疗 参照国内常用晶胶体公式补液[1]，一定要有个体化，不能完全按公式来。晶体以平衡盐为主，胶体以血浆为主，加之水分。也可以补充全血，改善组织供氧[2]。根据尿量、尿色、心率，血压、神志精神状态等指标予以调整补液速度，尤要注意记录每小时尿量，可用子母式集尿袋，较精确。要注意密切观察，随时调整。患者尿量控制在70～100 ml/h，心率100～120次/min，呼吸约20次/min，注意氧饱和度的观测。同时碱化尿液，适当利尿，保护肾脏。心功能要注意保护，可运用西地兰等强心药。入院后短期内补液要快，尤其对于延迟复苏患者。补液速度要注意避免忽快忽慢。临床观察到实际液体量与理论计算的，出入较大，实际量偏多。

1.2.2 防治吸入性损伤 要细致询问病史及查体，如有密闭空间的烧伤，口、鼻周围深度烧伤，颈部环形深度烧伤，鼻毛烧焦，有咽痛、声嘶、痰含碳屑、吞咽困难、呼吸困难或哮鸣音等临床表现的患者9例，施行气管切开术，打开了气道，必要时机械通气。术后尤其要加强护理，注意湿化及吸痰，鼓励患者咳嗽咳痰、翻身、拍背，勿使干痂堵塞气道。即便不需切开，观察亦要严密。对于入院未行预防性气管切开术伴有头部、颈部大面积烧伤患者，医护人员应在25 h时间段内严密监测患者生命体征。对于轻度吸入性损伤患者入院未行预防性气管切开术则在28 h时间段内密切检测患者生命体征[3-4]。取半卧位，用甘露醇，床头备气切包。嘱流食，严禁团块状食物，以免发生窒息。

1.2.3 创面的处理 浅度创面采取保守治疗，加强创面换药，促进其愈合。深度创面则尽早手术以封闭创面。（1）10例患者施行环形焦痂切开减张术，其中包括肢体、躯干、手指切开减张，妥善止血后以碘伏纱布填塞后大针粗线缝合固定，无需麻醉。（2）待休克期过后，病情稳定，尽早行手术治疗，去除坏死组织。术前可采用暴露疗法，外用SD-Ag保痂，吹风机吹干，使创面保持干燥，为避免背部和后侧创面受压，可睡悬浮床或翻身床，加强翻身，很重要。用悬浮床时要注意水分的补充。待全身情况基本稳定后，进行创面第一次切（削）痂手术，12例均于伤后4～7 d内施行。采用自体微粒皮异体皮覆盖移植术、邮票皮、MEEK植皮术等尽早封闭创面。后期使用浸浴疗法，促进残余创面愈合。

1.2.4 抗感染的问题 伤后即选用广谱抗生素进行预防性治疗，防止创面、气道、尿道、深静脉导管、肠源性等感染，防止早期暴发性脓毒症的发生。伤后3～4 d，开始进行做创面分泌物或血的细菌培养和药敏，针对性地选用敏感抗生素进行巩固治疗。外有创面，里有肠道，加之导管，通道等，都要处理好，抗感染不是单纯抗生素的事。

1.2.5 营养支持、代谢调理的问题 肠外和肠内营养相互结合，早期以静脉为主，补充糖、氨基酸和脂肪乳剂等，也要注意各种维生素、微量元素、电解质和水的补充，可用三合一液，静脉营养要注意勿过。胃肠道伤后2 h，即可留置鼻胃管，经管喂食米汤或低浓度的肠内营养液，逐日增量，营养泵匀速泵入。饮食要少量多餐，食物要易消化，高营养，可加用促进消化的中药或西药。最好有家人或营养师来调配好，家属的积极配合很重要。另要注意谷氨酰胺的补充，谷氨酰胺是胃肠黏膜上皮的重要能源，同时可增强肠黏膜机械屏障、粘液屏障及免疫屏障[5-6]。中后期一定要把胃肠的作用充分发挥好，这些均有助于减轻肠源性感染，有助于减轻严重烧伤所致的高代谢，有助于创面的尽早愈合，有助于大面积烧伤患者抢救的成功。同时联合运用重组人生长激素，可明显加速创面愈合。此中一定要注意血糖的监测，加强胰岛素的强化运用。

1.2.6 其他治疗 胃肠道的问题，伤后早期应用质子泵抑制剂保护胃黏膜，用山莨菪碱改善胃肠道微循环保护肠道屏障功能，预防应激性溃疡。血容量纠正后低浓度的应用甘露醇利尿保护肾功能，同时又可清除氧自由基；留置十二指肠管进行早期喂养和营养支持，能量制剂可用能全力，营养充分；要注意维护心脏功能；应用乌司他丁等抑制过度炎症反应，减轻组织损伤；应用血必净注射液等预防脓毒血症。以上措施都非常重要。

2 结果

治疗效果15例中，13例治愈，死亡2例。平均手术次数（3.5±1.3）次，创面大部分愈合的平均时间为（62±12）d，平均住院时间（125±11）d。并发脓毒血症4例，占27%，并发多器官功能障碍综合征的患者2例，占13%，2例均死亡于MODS，所治愈患者愈后生活基本可以自理，疗效较为满意。

3 讨论

特大面积烧伤患者救治首先是过休克关。对烧伤休克的防治工作强调早期和有效，所谓早期，即不失时机地、尽早地开始针对休克血流动力学等方面的治疗，杜绝组织缺血、缺氧的情况发生；所谓有效，就是使患者的有效循环血量和组织灌流始终保持良好的状态，最大限度地降低患者全身各系统、各脏器代谢和功能的紊乱，平稳渡过休克期[1]，可为后续的治疗奠定良好的基础。

气管切开的问题。应及早果断进行，切勿犹豫等待，即使误行手术，数日后即可关闭，为害不大。若万一失却机会，则可致死[1]。千万要注意，尤其是以下情况：（1）在相对密闭或通风不良环境内发生的火焰或蒸汽烧伤、爆震伤、冲击伤、瓦斯爆炸伤。（2）在现场有昏迷病史的，衣物着火、奔跑呼叫者。（3）吸入刺激性、腐蚀性、毒性气体的。（4）有面颈部深度烧伤。（5）黏膜的改变，咽痛、声嘶、喘鸣，刺激性咳嗽。（6）呼吸困难，缺氧，CO中毒的[7]。

休克关过后，深度烧伤创面的处理成为治疗的重点，尤其三度烧伤，手术方法切除三度焦痂是提高生存率、减少并发症和缩短疗程的有效治疗方法，特别是对死亡率极高的大面积三度烧伤患者疗效更显著[1]。不知称创面关是否合适。其处理要引起重视，包括手术和换药。某种程度上讲，烧伤的问题就是创面的问题。创面一日不除，患者一日不宁[8]。深度创面应尽早有计划地切痂或削痂，封闭创面。尽早手术去除坏死组织，减少毒素吸收，切断感染源，促进创面愈合。手术一般于伤后4～7 d进行。可据情况先行处理四肢创面，剩余创面要保好痂，避免创面过早溶痂。术前要做好手术的各项准备工作，诸如人员、麻醉、血液、材料等问题，以缩短手术时间，减轻手术打击，保证手术成功。术后亦要加强换药。要引起对换药的重视。

总的来说，对于大面积烧伤的救治，首先要充分认识防治休克的重要性，积极抗休克补液，快速有效复苏。制定合理的补液方案，注意补液的质和量，从而为后面治疗打下基础。对于中度或中度以上吸入性损伤，要早期行气管切开。勿等问题发生时再切，措手不及，慌乱中极易出事。切开后要加强护理，尤其注意湿化和吸痰，鼓励患者自行咳嗽和咳痰，保证气道通畅；重者予以机械通气。创面处理的问题，要突出一个早字，在早字上下功夫[8]。早切削痂，早封闭，清除坏死组织和感染源，事关救治成败，一定要把握好。营养的问题亦要早，尤其要注重肠内营养，最大限度的发挥肠胃的作用，把营养的成分辐射至全身，对成功抢救很重要，亦可以预防肠源性感染。抗生素一定要合理使用，要早用，足量，广谱，采用降阶梯治疗。但也要避免长期大量应用广谱抗生素，该停则停。脏器的功能要注意维护好，如心脏可以运用强心药或营养心肌的药，如1，6-二磷酸果糖和参麦注射液，肾脏可运用利尿药予以保护，肺部感染的预防，肝脏功能也要注意监测，及时运用保肝药等。另尤要引起对护理力量的重视。如此种种，不一而足。大面积烧伤治疗过程中，险象环生，一招不慎，满盘皆输。各个方面一定要切切实实做好，尽量提高大面积烧伤患者救治的成功率，如此幸甚。

参考文献

[1]黎鳌，杨宗城.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版，2001：51-54，116，172.

[2]马爱民，李建国，张少华，等.微创经皮气管切开术在困难气管切开患者中的疗效观察和使用技巧[J].中国急救医学，2009，29（10）：926-929.

[3]张冬梅，丘冰，辛平，等.烧伤患者气管切开后采用两种不同吸氧方式的效果比较[J].现代医院，2011，11（12）：84-85.

[4]蔡凯敏.综合治疗烧伤130例临床分析[J].中国医药科学，2012，2（14）：240.

[5]陈大伟.现代肠内和肠外营养的临床实践[M].上海：第二军医大学出版社，1998：65.

[6]雷晋，赵志伟.运用“四早”方案救治大面积烧伤[J].山西医科大学学报，2002，33（2）：143.

[7]马文元，牛希华.实用烧伤治疗学[M].郑州：河南医科大学出版社，2001：140.

[8]郭振荣.烧伤学临床新视野[M].北京：清华大学出版社，2005：291.

（收稿日期：2014-01-24） （编辑：王韵）