脂肪肝从三焦辨治探述
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笔者在临床上遇到过一些脂肪肝病人，运用三焦理论辨治，疗效满意，今将一得之见浅述如下。
1 调心肺,助上焦气化
徐某，男性，48岁，农民。2008年4月7日诊。因体检时发现脂肪肝，先后服用清肝利湿中药2月余，病情不减反增，自诉平时易患感冒，否认服用过损害肝功能药物史，无饮酒史。诊见面色无华，体倦气短，自汗畏风，劳后加重，心悸寐差，偶发胸闷隐痛，舌质暗红、苔薄白，脉细弱。X线胸片及心电图检查无异常；B超提示：肝外形轻度增大,内部回声增强细密，密度均匀，管腔结构模糊不清；肝功能检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）79U/L，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）226U/L；肝炎全套抗体阴性；血清总胆固醇（TC）6.5mmol/L,低密度脂蛋白(LDL-C)3.2mmol/L，空腹血糖6.1mmol/L。西医诊断为非酒精性脂肪肝；中医辨证属上焦肺虚心郁，气血不畅,气化失司；治以补肺气，帅心血，助气化,投自拟调肺理心汤：黄芪、党参、瓜蒌皮各15g，郁金，防风、当归、麦冬、五味子各10g，远志、川芎、炙甘草各6g，丹参、煅牡蛎各30g。每日1剂，水煎服。服上方15剂，四肢活动有力，短气消失，余症减轻，再服15剂，诸症消失，舌脉正常，前后共进55剂，B超、肝功能、血脂等各项检查均正常，半年后复查无反复。
体会：《灵枢•决气》篇指出上焦的功能特点为“开发”、“宣化”和“若雾露之溉”，《灵枢•营卫生会》篇则概括为“上焦如雾”，说明上焦乃气血津液运行、升发、布散和排泄之场所。上焦内居心肺,上焦气化实乃心肺机能活动之表现。心藏神，主通行血脉,心血旺盛,气血充沛,则血脉通利无碍；肺藏气，主宣发肃降,通调水道，肺气充足，宣降有序，则水道通畅，水谷精微得以布散，痰浊等代谢物排出体外。若上焦气化失司,心气不足,气不行血,或肺气虚衰,宣降失职，水道不通均可血化为瘀,津聚成痰,痰瘀互结,病为肝癖。上焦位高,病尚属轻，故笔者认为脂肪肝早期，肝功能损害不甚，肝脏临床症状不明显或仅见面白、气短、自汗、胸闷等心肺证候者可从上焦辨治，治疗重在调理心肺，助上焦气化。调肺理心汤中黄芪、党参、炙甘草、麦冬、当归、五味子纳上焦之气阴，丹参、川芎、郁金、瓜蒌皮畅上焦之气血，防风、牡蛎固卫实表，以防邪入上焦。汗出较多可加浮小麦、麻黄根；肝功能损害甚者可加平地木、虎杖。“治上焦如羽”，选方用药务必补而不滞，行而不伤，旨以调理心肺，协助其气化，上焦气化有司，则不治肝而肝病自愈。
2 理脾胃,和中焦升降
黄某，男性，52岁，公司职员。2009年8月12日诊。患者自诉患脂肪肝病2年余，曾服用护肝降酶西药及中成药8个月，经B超、肝功能化验，疗效不佳。诊见形体稍胖，面浮色黄，脘痞不舒，纳谷不香，晨起泛恶，时有呃逆，肢倦便溏，舌淡红、苔薄白，脉缓滑，否认有饮酒及服用肝损害药物史。B超检查提示：肝脏形体偏大，外形饱满，内部回声细密均匀，管腔结构紊乱不清；肝功能检查：ALT112U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）56U/L，γ-GT 213U/L；血清甘油三酯（TG）3.6mmol/L，TC及空腹血糖正常；肝炎全套抗体阴性。西医诊断为非酒精性脂肪肝；中医辨证属中焦脾胃失和，痰湿内阻，升降失常；治以健脾和胃，化痰降逆，投平胃散合旋覆代赭汤加减：制苍术、代赭石、茯苓、虎杖各15g，厚朴、旋覆花、党参、制半夏、制大黄各10g，平地木、马鞭草、生山楂各20g，陈皮、生姜、甘草各5g。每日1剂，水煎服。服上方7剂，纳谷转香，服15剂脘痞、泛恶、呃逆消失，原方去代赭石、生姜，加炒白术15g，再进65剂，体力恢复，精神转佳，复查肝功能、甘油三脂均正常。
体会：痰湿为患乃脂肪肝病机之一,而痰湿源于中焦脾胃升降失职。《素问•经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《素问•厥论》又言：“脾主为胃行其津液者也。”脾胃为“仓廪之官”，饮食水谷之消化吸收，化生精微气血，依赖于胃脾之受纳运化和中焦气机之升降协调，则所谓“脾气升则健，胃气降则和”，《灵枢•营卫生会》归纳为“中焦如沤”。若中焦升降失常，脾不散津，胃失降浊，则水谷不化，水液不运，痰湿内生，滞肝为患。故笔者认为脂肪肝患者出现面黄脘痞，嗳气泛恶，口淡纳呆，肢倦便溏，苔腻脉缓等脾胃痰湿证候时则宜从中焦辨治，治疗重在调理脾胃，升清降浊，恢复中焦枢机，方药如平胃散、旋覆代赭汤等，前者燥湿化痰运脾胃，后者化痰降逆顺中气，若脾胃虚弱明显者可加黄芪、白术、茯苓之类。“治中焦如衡”，辨治用药不可过分偏执，升清不碍湿，降浊不伤脾，补下适度，以和为期。
3 疏肝温肾,通下焦沟渠
张某，女性，49岁，农民。2009年3月28日诊。诉1年前因疲乏无力在本市某医院就诊,诊为非酒精性脂肪肝,先后服用护肝消脂中西药1年，疗效不显，否认有饮酒及服用肝损害药物史。诊见面色灰暗，形瘦体倦，胁肋隐痛，腰酸肢冷，小腹胀满少尿,足跗微肿，舌暗红、苔薄白，脉沉弦。B超示：右肝外形偏大，内部回声细密，左肝外形正常,内部回声增强不匀，管腔结构紊乱；肝功能：ALT77U/L，TC 102U/L，白蛋白33g/L；TC6.4mmol/L，TG2.7mmol/L；空腹血糖及尿常规正常；肝炎全套抗体阴性。西医诊断为非酒精性脂肪肝合并早期肝硬化；中医辨证属肝郁血滞，肾阳虚衰,下焦沟渠不畅；治以疏肝温肾,疏通沟渠，投少腹逐瘀汤合济生肾气丸加减：桃仁、蒲黄、莪术、泽泻、山茱萸各10g，当归、牛膝、炒熟地、山药、黄芪、茯苓、炙鳖甲各15g，赤芍、枳壳各12g，小茴香、川芎、炮附子、炙甘草各6g，肉桂3g，生牡蛎30g。每日1剂，水煎服。服上方20剂后胁痛、腰酸消失，尿量增多,足跗不肿，原方去泽泻10g，续服75剂后诸症消失，复查肝功能正常。
体会：下焦为肝肾膀胱等脏腑所居之处，肝者“将军之官”、“罢极之本”，主疏泄，藏血而体阴用阳；“肾者水脏，主津液”，为元气之根，五脏之本，内居元阴元阳。肝气疏展,则气机调畅,气血平和，血脉通利；肾阳温煦蒸腾，则膀胱气化，下焦沟渠通畅，津液正常输布排泄。反之，肝肾失于常态，则气郁血滞，水泄障碍，痰瘀内生，互积患病。故笔者认为，脂肪肝患者若出现腰膝酸冷，小腹胀满，胁痛跗肿，小便不利等下焦肝肾膀胱证候时，则宜从下焦辨治。临床所见，此类患者起病缓慢，病程缠绵，虚实夹杂，正气虚衰明显，若不积极治疗，易演变为肝硬化。辨证用药宜攻补兼施，虚实并进，肝肾同治，宣通下焦气机，方药可选小腹逐瘀汤、济生肾气丸之类。“治下焦如权”，若患者正虚不甚，邪实明显，气血瘀滞，二便不通时，则应适当加大攻伐，药如大黄、水蛭、虻虫、莪术等品，以祛邪复正，加速病愈。
收稿日期 2010-11-23