不同血液透析方式与腹膜透析对尿毒症皮肤瘙痒的疗效

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【摘要】目的 比较血液透析（HD）、血液透析联合血液透析滤过（HD+HDF）及腹膜透析（PD）对尿毒症患者皮肤瘙痒症的疗效，探讨治疗尿毒症瘙痒症合适的透析方式。方法 选择符合入选标准初发透析患者56例，其中HD为19例、HD+HDF为17例、PD为20例，分别于首次透析前及透析第4、8周后记录皮肤瘙痒临床症状评分，检测血β2微球蛋白（β2-MG）及全段甲状旁腺素（iPTH），8周后观察患者皮肤瘙痒症疗效情况，对各组数据进行统计分析。评估3种透析方式对患者瘙痒症的疗效。结果 （1）3组患者首次透析前的年龄、平均动脉压（MAP）、血肌酐（Cr）、血白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）及iPTH、β2-MG等临床参数比较差异无统计学意义（P>0.05） 。（2）与本组首次透析前比较，HD组透析4、8周后的β2-MG、iPTH差异无统计学意义（P>0.05）；HD+HDF组透析4周后β2-MG水平由（17.15±4.27）mg/L降为（14.92±3.76）mg/L（t=1.616，P=0.126），iPTH水平由（827.81±227.43）ng/L降为（703.72±212.26）ng/L（t=1.646，P=0.119），8周后β2-MG水平降为（12.21±3.27）mg/L（t=3.787，P=0.002），iPTH水平降为（598.69±184.47）ng/L（t=3.229，P=0.0053）；PD组透析4周后β2-MG水平由（16.08±3.47）mg/L降为（14.21±4.01）mg/L（t=1.577，P=0.131），iPTH水平由（817.33±213.67）ng/L降为（692.29±214.54）ng/L（t=1.847，P=0.080），8周后β2-MG水平降为（11.90±2.89）mg/L（t=4.140，P=0.000），iPTH水平降为（567.22±156.32）ng/L（t=4.225，P=0.000）。8周后，HD+HDF组及PD组β2-MG、iPTH水平明显低于HD组（P0.05）。与本组首次透析前比较，HD组透析4周后瘙痒评分由（22.05±3.98）分变为（21.75±4.37）分（t=0.221，P=0.827），8周后变为（23.78±5.58）分（t=1.100，P=0.286）；HD+HDF组透析4周后瘙痒评分由（19.94±4.81）分降为（15.91±4.03）分（t=2.648，P=0.018），8周后降为（12.04±4.74）分（t=4.823，P=0.000）；PD组透析4周后瘙痒评分由（20.15±4.91）分降为（14.35±3.42）分（t=4.335，P=0.000），8周后降为（10.37±3.35）分（t=7.358，P=0.000）；8周后，HD+HDF组及PD组瘙痒评分明显低于HD组（P

【关键词】血液透析；血液透析滤过；腹膜透析；尿毒症；瘙痒症

The effect of different dialysis modalities on pruritus in patients with uremia JIN Dong-hua，SHI Yong-bing，SHEN Hua-ying，SHI Xiao-song，ZHANG Tian-jie，FENG-Shen，LI Jiang-peng，HUA-Yin.Department of Dialysis center，The Second Hospital Affilicated to Suzhou University，Suzhou 215004，China

Corresponding author：SHI Yong-bing，Email：

【Abstract】Objective To study the effects of different dialysis modalities on pruritus in patients with uremia.Methods There were 19 hemodialysis（HD） patients，17 hemodialysis combined with hemodiafiltration（HD+HDF）patients and 20 peritoneal dialysis（PD） patients enrolled in for study. All patients were suffering from skin pruritus. Plasma β2-microglobulin（β2-MG） and intact parathyroid hormone（iPTH） were measured by using radio immunoassay before and 4 weeks， 8 weeks after the initiation of dialysis， and at the same time， scores of pruritus were recorded. The remission rate of itching was calculated 8 weeks after the beginning of dialysis. The biomarkers were compared among different groups. Results There were no statistical differences in mean arterial pressure（MAP），serum creatinine（Cr），serum albumin（Alb），hemoglobin（Hb），iPTH andβ2-MG among these three groups （all P>0.05）. There were significant changes in the levels of plasma β2 -MG and iPTH 8 weeks after the beginning of dialysis（all P0.05）.There were no significant changes in the levels of plasma β2 -MG and iPTH 4 weeks and 8 weeks after the beginning of dialysis in HD group（all P>0..05）.There were significant changes in the scores of pruritus 4 weeks and 8 weeks after the beginning of dialysis in PD group and 8 weeks after the beginning of dialysis in HDF group（all P0.05）.The remission rate of itching was 65.0% （13/20 cases） in PD group， 58.8% （10/17 cases）in HDF group， and 21.1%（4/19 cases） in HDF group.Conclusions PD and HDF can removeβ2-MG、iPTH and relieve pruritus efficiently， but HD can not removeβ2-MG、iPTH or relief itching efficiently.

【Key words】Hemodialysis；Hemodiafiltration；Peritoneal dialysis； Uremia；Cutaneous pruritus

顽固性皮肤瘙痒是尿毒症最常见临床表现之一，严重影响患者生活质量及远期生存率[1-3]。β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）及全段甲状旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）等中分子毒素蓄积是造成的尿毒症患者严重皮肤瘙痒、睡眠障碍等并发症重要原因 [2，4-5]。血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾替代治疗方式，但其对中、大分子物质的清除能力较差，无法缓解尿毒症瘙痒症。血液透析滤过通过弥散及对流原理能清除中大分子物质 [6]，为了弥补血液透析不足，不少单位采取血液透析联合血液透析滤过（HD+HDF）治疗。同时，近年随着我国医疗保险制度逐步健全和人们对腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）的认识不断深入，腹膜透析越来越被广大尿毒症患者所接受，其通过弥散、对流及超滤的作用能清除部分大中分子物质[7]。本临床研究旨在比较HD、HD+HDF及PD对于尿毒症中分子毒素的清除及皮肤瘙痒的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年08月至2012年08月期间在苏州大学附属第二医院透析中心新开始透析并伴皮肤瘙痒症的患者56例，其中HD组19例、HD+HDF组17例、PD组20例，所有患者均符合王海燕主编《肾脏病学》第3版关于尿毒症性皮肤瘙痒的诊断[8]，均无致皮肤瘙痒的其他皮肤疾患，无严重心脏、肝脏疾病及其他严重的慢性疾病，未合并严重感染。首次透析前，3组患者年龄：HD组为（49.22±10.47）岁、HD+HDF组为（51.26±12.51）岁、PD组为（48.35±14.38）岁。HD组原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病4例，高血压肾病4例，多囊肾1例，原因不明1例；HD+HDF组原发病：慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病2例，高血压肾病2例，痛风性肾病1例，原因不明2例；PD组原发病：慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病6例，高血压肾病3例，梗阻性肾病1例，原因不明1例。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 血清iPTH>300 ng/L患者，予骨化三醇胶丸（商品名：罗盖全，德国罗氏制药生产）口服，0.25 μg/d；静脉使用促红细胞生成素及口服铁剂治疗，使血红蛋白维持在110～120 g/L；同时进行饮食治疗、降压药物等内科综合治疗。收集首次透析前3组患者的重要临床参数：平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、血肌酐（serum creatinine，Cr）、血白蛋白（serum albumin，Alb）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）等。

1.2.2 透析治疗 （1）HD组：每周进行3次常规血液透析。所有患者均选用Baxter公司生产DICEA130G空心纤维透析器，透析器膜面积1.3 m2，超滤系数10 ml/（h・mm Hg），均采用普通肝素抗凝（肝素30～50 mg/次），碳酸盐透析，透析液流量均为500 ml/min，透析血流量为220～250 ml/min，治疗时间为4 h，超滤量参考干体质量。（2）HD+HDF组：在每周2次常规血液透析的基础上，每周加1次血液透析滤过（采用日本东丽株式会社生产的TS-1.6SL血液滤过器），每次治疗时间为4 h，血滤置换量每次前稀释20～25 L；（3）PD组：均行标准的持续性不卧床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dailysis，CAPD）方法，腹膜透析液8 L/d，全部使用美国百特公司生产的腹透液及双联系统。

1.2.3 β2-MG及iPTH水平检测 使用放射免疫法检测患者首次透析前及透析4、8周后的血清β2-MG及iPTH水平的变化，检测由本院放射免疫中心完成。

1.2.4 皮肤瘙痒评分及疗效标准 首次透析前及透析4、8周后，参考文献[9]进行皮肤瘙痒评分，按皮肤瘙痒严重程度、范围、频率及对睡眠的干扰情况分别进行评分。采用单盲设计，即评分者对每患者的具体治疗措施不知情。具体评分标准：（1）皮肤瘙痒程度：皮肤瘙痒、无需搔抓为1分，需搔抓、但无破皮为2分，搔抓不能缓解为3分，有破皮为4分，烦躁不安者为5分；（2）分布范围：单一部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分；（3）发作频率：每短时发作4次（每次少于10 min）或者每长时间发作1次（多于10 min）为1分，最高5分；（4）夜间睡眠干扰：因皮肤瘙痒觉醒1次为2分，最高14分。前3项分上、下午分别评分1次。

皮肤瘙痒疗效标准：（1）治愈：瘙痒消失，或仅见色素改变；（2）显效：瘙痒症状明显减轻，可不抓；（3）有效：瘙痒症状稍有减轻，需抓才能止痒；（4）无效：瘙痒症状无减轻或加重。计算瘙痒缓解率，缓解率=（治愈+显效+有效）/总例数。

1.3 统计学方法

使用SSPS17.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，选用方差分析，两组对比分析采用成组t检验，透析前后比较用配对t检验，计数资料用χ2检验。检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1 各组患者基础资料比较

首次透析前，3组患者的年龄、MAP、Cr、Alb、Hb等临床参数比较差异无统计学意义（P>0.05） 。见表1。

2.2 各组透析前后血清β2-MG水平变化

透析前3组β2-MG水平差异无统计学意义（均P>0.05），与本组首次透析前比较，HD组透析4周后β2-MG水平由（15.25±4.93）mg/L变为（16.91±4.21）mg/L（t=1.116，P=0.279），8周后变为（18.01±3.94）mg/L（t=1.906，P=0.073）；HD+HDF组透析4周后β2-MG水平由（17.15±4.27）mg/L降为（14.92±3.76）mg/L（t=1.616，P=0.126），8周后降为（12.21±3.27）mg/L（t=3.787，P=0.002）；PD组透析4周后β2-MG水平由（16.08±3.47）mg/L降为（14.21±4.01）mg/L（t=1.577，P=0.131），8周后降为（11.90±2.89）mg/L（t=4.140，P=0.000）。8周后，HD+HDF组及PD组β2-MG水平明显低于HD组（P

2.3 各组透析前后血清iPTH水平变化

首次透析前3组iPTH水平差异无统计学意义（P>0.05）。与本组首次透析前比较，HD组透析4周后iPTH由（792.52±198.69）ng/L变为（795.24±216.47）ng/L（t=0.040，P=0.968），8周后变为（857.26±218.45）ng/L（t=0.956，P=0.352）；HD+HDF组透析4周后iPTH由（827.81±227.43）ng/L降为（703.72±212.26）ng/L（t=1.646，P=0.119），8周后降为（598.69±184.47）ng/L（t=3.229，P=0.0053）；PD组透析4周后iPTH由（817.33±213.67）ng/L降为（692.29±214.54）ng/L（t=1.847，P=0.080），8周后降为（567.22±156.32）ng/L（t=4.225，P=0.000）。8周后，HD+HDF组及PD组iPTH明显低于HD组（P

2.4 各组透析后皮肤瘙痒评分比较

首次透析前3组皮肤瘙痒评分差异无统计学意义（均P>0.05）。与本组首次透析前比较，HD组透析4周后瘙痒评分由（22.05±3.98）分变为（21.75±4.37）分（t=0.221，P=0.827），8周后变为（23.78±5.58）分（t=1.100，P=0.286）；HD+HDF组透析4周后瘙痒评分由（19.94±4.81）分降为（15.91±4.03）分（t=2.648，P=0.018），8周后变为（12.04±4.74）分（t=4.823，P=0.000）；PD组透析4周后瘙痒评分由（20.15±4.91）分降为（14.35±3.42）分（t=4.335，P=0.000），8周后降为（10.37±3.35）分（t=7.358，P=0.000）；8周后，HD+HDF组及PD组瘙痒评分明显低于HD组（均P

2.5 8周后各组瘙痒症状疗效比较

治疗8周后，PD组瘙痒症缓解率为65.0%（13/20例），HD+HDF组为58.8%（10/17例）， HD组为21.1%（4/19例） 。PD组缓解率显著优于HD组（χ2=7.653，P=0.006），HD+HDF组明显优于HD组（χ2=5.386，P=0.020），PD组虽略优于HD+HDF组，但无统计学意义（χ2=0.141，P=0.699）。

3 讨论

尿毒症性瘙痒是一种常见的难以耐受的临床症状，初发尿毒症患者其临床发生率约15%～49%，长期维持透析患者临床发生率50%～90%[1，10]。本透析中心初发尿毒症患者瘙痒症状发生率38.0%。尿毒症瘙痒症可以表现为局部症状，但绝大数呈全身性，其临床治疗较棘手，常常需要多科合作，采用加强透析、口服或局部使用抗瘙痒药物、物理治疗（如紫外线照射治疗）、心理疗法、音乐疗法、睡眠疗法及中医中药治疗等[11-12]。但通常临床疗效不佳，严重影响患者生活质量及长期生存率。如何治疗尿毒症患者顽固性瘙痒等并发症，已成为当前相关医护人员的研究的热点。

尿毒症瘙痒症的发生机制目前尚不明确。有研究认为，尿毒症瘙痒程度与原发肾脏疾病、性别、年龄、透析年限及每周透析次数之间无相关性[10，13]。尿毒症中分子毒素是参与尿毒症发病及并发症发生的重要因素，尿毒症的治疗效果及并发症的防治与iPTH、β2-MG等中分子物质的清除率有密切关系，透析对中分子的清除效率与透析患者的病死率有关，即中分子物质清除越差，病死率越高[1，6，14]。以往研究发现，尿毒症瘙痒症患者往往伴有高iPTH、β2-MG等中分子毒素血症[11，14]。有研究认为[2]，尿毒症瘙痒症与继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、β2-MG等毒素引起皮肤的周围神经病变及皮肤干燥、免疫紊乱和炎症等多种因素有关。

血液透析发展至今已有近100年历史，随着透析膜材料的不断改进，透析膜的性能不断提高，透析模式不断完善，其在尿毒症及危急重症的生命支持治疗中发挥了极为重要的作用[15]。目前在我国，血液透析是最常用的血液净化方式，其在临床上应用时间较长、积累经验丰富，已被广大患者所接受。血液透析主要通过弥散的原理清除尿毒症患者体内肌酐、尿素氮等小分子毒素，但对中大分子毒素清除相当局限，而这些物质在体内积聚与尿毒症的骨痛、皮肤瘙痒、末梢神经病变、顽固性高血压、淀粉样变性等有关，严重影响了尿毒症患者的生存质量，这些中分子物质中常见的有iPTH、β2- 微球蛋白、磷等，是目前公认的尿毒症毒素[5，14]。血液透析滤过除通过弥散的原理高效清除体内的小分子物质外，还通过对流原理清除中分子物质， 在以往的临床工作中已观察到患者在应用HD+HDF后皮肤瘙痒减轻、骨痛减轻[4，14]。目前国内部分单位为了弥补血液透析不足，采取了血液透析联合血液透析滤过的组合治疗。腹膜透析由于能保护残余肾功能、平稳超滤脱水、对血流动力血影响较小、可居家开展、治疗费相对便宜等优势，近年来越来越被广大尿毒症患者所接受[7]。腹膜透析通过弥散、对流及超滤的作用在清除小分子毒素同时能清除部分大中分子物质。本研究对HD（血液透析）、HD+HDF（血液透析联合血液透析滤过）和PD（腹膜透析）治疗患者瘙痒症进行了对比研究，寻求适合尿毒症瘙痒症治疗的透析方式。

在本研究中将3种血液净化方式应用于患者后发现，与本组首次透析前相比较，PD组及HD+HDF组透析4周后β2-MG及iPTH水平有下降趋势，8周后显著下降（P0.05）。8周后β2-MG、iPTH水平比较，PD组及HD+HDF组显著低于HD组（P0.05），HD+HDF组透析8周后及PD组透析4、8周后瘙痒评分均显著下降（P0.05）。8周后瘙痒评分比较，PD组及HD+HDF组显著低于HD组（P

PD及HD+HDF通过清除尿毒症患者血中的iPTH、β2-MG等中分子毒素及改善神经传导速度等机制，使皮肤瘙痒能明显缓解。HD对中大分子毒素清除相当局限，无法改善及治疗尿毒症患者的皮肤瘙痒、骨痛、淀粉样变性等并发症。因此，对于伴皮肤瘙痒、骨痛等明显临床症状的尿毒症患者，建议选择PD或HD+HDF治疗，HD对之无效。但HD+HDF由于设备的价格、需要大量置换液、操作相对复杂、治疗费用贵等因素，在经济欠发达地区及中小基层医疗机构较难普及开展。腹膜透析除了能保护残余肾功能、平稳超滤脱水、对血流动力血影响较小等优势外，其操作简便、无需特殊设备、可居家开展、治疗费相对便宜、较适于基层医疗机构开展，易于普及。

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（收稿日期：2013-04-19）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.10.021

基金项目：2010年苏州市科教兴卫青年科技项目（苏卫科20102318）

作者单位：215004 江苏省苏州，苏州大学附属第二医院 血液透析中心

通信作者：石永兵，Email：

p1161-p1166