“冬病夏治”在小儿哮喘疾病中的应用
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摘要：哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，2002年我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5%-3%，个别地区则高达5%。近10多年来，美国、英国、澳大利亚等国家哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升，因此哮喘已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注。据《内径》“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，采用“冬病夏治”的方法，选择三伏酷暑，阳气旺盛之时，用辛辣香燥之药物，取其同气相求之机理，收复耗散之正气，散其“宿根”之邪气，使正气渐复，机体免疫力增强。冬病夏治药物穴位敷贴治疗咳喘病是一种中药特色的外治法，以其廉价、灵验、简便等优点被广泛推广应用。
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)06-0081-02
哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，2002年我国儿童哮喘流行病学调查显示2年内患病率为0.5%-3%，个别地区则高达5%。全国至少有2千万左右的患者，全世界有一亿五千万哮喘患者。近10多年来，美国、英国、澳大利亚等国家哮喘患病率（尤其是儿童）及死亡率有所上升，因此哮喘已成为严重的公众卫生问题而引起了世界各国的极大关注。哮喘病属现代医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病及其他肺部疾患范畴。多发生于冬春季节，气候寒冷或气候变更时，易反复发作，日久则正气渐衰，而“宿根”越愈盛，缠绵难愈。据《内径》“不治已病治未病”的原则，以防为主，防治结合。又《内径》“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，采用“冬病夏治”的方法，选择三伏酷暑，阳气旺盛之时，用辛辣香燥之药物，取其同气相求之机理，收复耗散之正气，散其“宿根”之邪气，使正气渐复，机体免疫力增强。冬病夏治药物穴位敷贴治疗咳喘病是一种中药特色的外治法，以其廉价、灵验、简便等优点被广泛推广应用。
中医学所讲的治法，又称治则，即治疗法则为理法方药之中的重要项目。一般而言，辩证之后，依法选方用药。可见治法的确定是否妥当，对方药的选用关系重大。小儿哮喘的病因、病理、病状等不同，所以其治法亦不同，所以其治法亦有多种。提及治法，自然而然想到《医学心悟》提出的汗、吐、下、和、温、清、消、补的八法。实际上早在《伤寒论》中已有关于治法的论述。当代医家所用治法非常多，但其源多八法范围演绎而成。本文总结治疗小儿哮喘之法，也是在继续前医的基础上结合实际发挥而成。
1 病因病机
1.1 病因：本病的发生具明显的遗传因素。概括起来有内外二因。
1.1.1 内因：肺、脾、肾三脏不足，痰饮久伏，是发病率的内在因素。
肺为娇脏，其位最高，为五脏之华盖，主气而司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻。而小儿具有肺常不足的生理特点，肺脏更为娇嫩，而又寒暖不知自调；脾为后天之本，小儿具有脾常不足的生理特点，而又乳食不知自节；肺主呼吸，肾主纳气，肾为气之根，小儿具有肾常虚的生理特点。
肺为水之上源，肺受邪因，可凝液成痰，肺为储痰之器；脾为水之中源，脾虚不运，可停湿为痰，脾为水之下源，肾气虚衰，可水泛为痰。因此，肺脾肾三脏虚衰，与谈饮留伏有密切的关系。
若小儿调护失宜，肺气受损，脾气受伤。先天不足，或由于后天失养，导致肾气亏虚。三藏受损，成为哮喘发病的内在因素。
1.1.2 外因：气候骤变，寒温失调；情志不舒，内伤饮食，环境潮湿，接触花粉，绒毛、异味、异物；过劳等均为本病发病的诱因。
1.2 病机：其基本病机是肺脾肾三藏虚弱，痰饮久伏，遇到诱因，一触即发，反复不已。
1.2.1 喘前其病机：肺气虚弱，卫外不固，稍遇风寒，则鼻窍不利而鼻塞，鼻痒，喷嚏，流涕发作。
1.2.2发作期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮内伏。遇到诱因，一触即发。痰随气升，气因痰阻，相互搏结，粘阻气道，气机不畅，呼吸困难，气保憋发作。结果外感风寒，内伤生冷，则表现为寒性哮喘；若外感风热，或痰热内伏，则表现为热性哮喘。
1.2.3 恢复期病机：肺脾肾三藏虚弱，痰饮留伏，是其基本的病理机制。
肺气虚弱，痰饮久伏，气道不利，则呼吸不利，喉中有声，咳嗽有痰；卫外不固，自汗盗汗，易感外邪，反复感冒。
脾气虚弱，运化失司，痰浊内生，上储于肺，痰粘气道，则咳嗽有痰，伴纳差，疲倦乏力，大便稀溏。
肾气虚弱，不能纳气，动则喘促，腰膝酸软，大便稀溏。或潮热盗汗，大便干结。据经验提示，对于指导方药的选用特别有用。
2 哮喘诊断标准
2.1 婴幼儿诊断标准
2.1.1 年龄
2.1.2 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长。
2.1.3 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等。
2.1.4 父母有哮喘病等过敏史。
2.1.5 除外其他引起喘息的疾病。
凡是有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第1、2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同具有第3和第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。
2.2 儿童哮喘诊断标准
2.2.1 年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）
2.2.2 发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
2.2.3 支气管舒张有明显疗效；除此外其他引起喘息，胸闷和咳嗽的疾病。
2.2.4 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下一项支气管舒张试验：
（1）用β2受体激动剂（β2激动剂）的气雾剂或溶液雾化吸入。
（2）0.1%肾上腺素0.1ml/kg皮下注射，每次最大量不超过0.3ml。
在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。
2.3 咳嗽变异性哮喘诊断标准（儿童年龄不分大小）
2.3.1 咳嗽持续或反复发作＞1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动 后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效。
2.3.2 支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）
2.3.3 有个人过敏史或家庭过敏史。
2.3.4 变应原试验阳性可做辅助诊断。
2.3.5 除外其他原因引起的慢性咳嗽。
3 立足于整体治疗之法，本文所用如下
3.1 内治法：
①清热法 小儿哮喘，大都有热，此热又有外热和内热之别。临证具体温升高为外热或体温不高而有热象者，如面红、口干等，则属内热范畴，这类热已经超出肺经哮喘之外，所以治法必清。临床治外热多选柴胡、石膏；治内热用黄芩、青蒿。清热法可与其他法合用。
②解毒法 有热就有毒，热因毒而起，无毒不起热，小儿哮喘之热与毒有关。毒的范围也较广泛，外邪所犯皆可化毒为病，尤其哮喘发作之实者，共治多选解毒之品。如重楼、苦参、射干、白鲜皮、白花蛇舌草、鱼腥草、黄连、紫草等。
③温寒法 小儿哮喘因寒而致者居多，而于就诊时又多化热，但在病初常有寒象，日久发作亦有阳伤而寒者。用药选细辛、艾叶；若哮喘之甚者阳大伤而寒，当用附子、肉桂。
④活血法 活血即为畅通血液循环，是解决血瘀的一种治法。哮喘病气机失调，随之血瘀而加重气喘，故哮喘发作。寒热未明均可活血，宜选地龙、川芎、桃仁、降香；病久而瘀者，用丹参、刘寄奴为宜。
⑤调报法 哮喘病于肺，气管失利而气机不畅，加重哮喘，哮喘日久反而伤气致虚。所以调气法，重在理顺肺之失调的气机，临床应视气机不调的程度、属性而选其药。如病初肺失宣降者以麻黄、杏仁为首选；病作气逆失调时用苏子、前胡、沉香、枳实。
⑥补益法 属于气的范畴，但与调气不同，调理去壅除余，而补益则疗其虚，治其伤。多于哮喘之后期用之，若虚体实证之例亦可兼顾。此法用时要视证而施，如气不足用黄芪、五味子、太子参等；阴不足用玉竹、百合；肺不足用山药、阿胶、蛤蚧；脾不足用黄精、何首乌、芡实；肾不是用海螵蛸、牡蛎、补骨脂、女贞子、核桃仁、白石英；血不是用熟地黄、当归、大枣。
⑦祛风法 哮喘发作之急，与风有关，所选药物以僵蚕、全蝎、蝉蜕、赭石为多。
3.2 支气管哮喘是常见的呼吸道顽固疾病，祖国医学认为患者多因禀赋亏虚，复感外邪而致病，属本虚标实之证。而预防本病的发作，“治未病”调动机体的抗病免疫力尤为必要，临床观察表明，外治用药的选择及辅以高效透皮促进剂是提高疗效的重要环节。
3.2.1 敷贴疗法:穴位敷贴疗法是在患者体表穴位贴敷药物通过腧穴经络的作用治疗疾病的一种方法。此方法常在夏季进行，所谓“冬病夏治”。为了提高疗效，还可以辅以拔火罐，在贴敷的药物粉中加入高效透皮促进剂等。根据（内经）中医理论“春夏养阳”“冬病夏治”，在伏天穴敷以预防和治疗冬日咳喘。阎怀士等[2]自拟贴敷散，药用白芥子、细辛、甘遂、黄芪、甘草等，上药共研细末，密封备用。使用时加适量麝香，在夏季初、中、末伏的第1天上午进行敷贴，取肺俞穴，膏盲穴、定喘穴双侧，敷贴后体内LFN水平有明显提高，细胞免疫功能增强，减少了哮喘急性发作的机会。张庆祯[3]取白芥子、甘遂、玄胡、细辛、半夏研细末，生姜汁调敷穴位、肝俞穴、膈俞穴。路晓敏等[4]用细辛、甘遂、白芥子、延胡索各等份，研细末，取适量30%樟脑酊调成糊状，敷贴天突、大椎、肺俞、膻中等穴位治疗126例患者，总有效率96.03%，每年三伏初中末各贴一次，连续贴3a为一疗程，每次贴4h-6h。王振琴[5]百部、白芥子、甘遂按7∶2∶1的比例，扑尔敏、氨茶碱（0.19/片）、强的松（5mg/片）按照1∶1∶10的比例。中西药分开研磨，以10∶1的比例混合，用生姜汁调糊备用，分三组穴位:(1)肺俞、膻中;（2）膏盲、中府;（3）百劳、天突，隔日贴一组，依次重复15次，贴前先隔姜灸，连贴3a为一疗程。用白芥子、洋金花、鹅不食草各150g，元胡、丁香、肉桂、川椒各25g，细辛、甘遂各50g，鱼腥草、海浮石、徐长卿各75g，白矾、半夏、百合各50g，上药共研细末，以适量鲜姜汁加凡士林调膏，取穴中府、膻中，肺俞、膏盲、定喘、配穴脾俞、肾俞，丰隆、尺泽，初、中、末伏天各贴敷一次，连贴3a为一疗程。朱春沁[6]用白芥子30g、细辛15g延胡索30g，共研细末，姜汁调膏，麝香膏敷贴，取肺俞、心俞、隔俞、定喘穴，隔日进行一次，三次为一疗程，以预防和根治冬日冷哮发作，此法对支气管哮喘疗效优于慢支急性期喘息型。
3.2.2 按咳喘的分型分别贴敷:风热、风寒二型。王学俊等[7]将咳嗽分为风热型和岁寒型，用六安煎（半夏10g，陈皮7.5g，茯苓10 g，甘草5g，杏仁5g，白芥子2.5g，风寒加紫苏10g，防风10 g，风热加黄芩10g，桑叶10g，连翘10g），贴神阙穴，治疗小儿外感咳嗽，陈振莆等[8]用白芥子、甘遂、麻黄、细辛、洋金花等，按照2∶2∶2∶2∶1比例，研细末，过120目筛，以鲜姜汁、氮酮、香油适量调膏，制成4g重药饼备用，取肺俞、膏盲、心俞、膈俞、脾俞、肾俞、定喘、中府、天突、膻中等穴分为三组，常规针刺后选一组敷贴。
咳喘并重型。路晓敏等[4]将症型分为以咳为主贴天突、大椎、肺俞，以喘为主贴膻中、定喘、命门，咳喘并重者二组穴交替使用，合并肺心病加心俞穴，痰多加丰隆穴。
3.2.3 穴位注射疗法:通过针刺及药物的作用以调整机体功能和改变病理状态。陈剑平[10]采用核酪针，每次每穴注射2ml药液，主穴：肺俞穴，定喘穴，配穴：肾俞穴，丰隆穴，曲池穴，脾虚痰多加脾俞穴，喘甚加天突，肾俞穴，气血虚加足三里，每周2次，5到7次为一疗程。此外尚有用地塞米松，氨茶碱等药物在背部按压敏感点及督脉等穴位注射，进针推药前提拉针头，在有涨麻感后再推药，可使患者症状完全缓解，哮鸣音消失。
3.2.4 穴位贴敷合并其他疗法
①内服中药合并敷贴法;
②穴位注射、雾化吸入合并敷贴法;
③隔姜灸合并敷贴法;
④推拿合并敷贴法。
评价与展望
穴位贴敷是中医外治法中的一种，清.吴师机曾经说“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异得法耳”。外敷药大多芳香走窜，刺激性较强，向贴敷部位下渗透，持续释放药物。同时药物对穴位具有物理刺激作用，药力通过血液循环和经脉的作用直达病所或影响、调理脏腑功能。综上所述，外治疗法治疗支气管哮喘具有高效、廉价、方便、无副作用的优点，但尚需加强如下方面的努力：（1）为了提高临床疗效的说服力，应重视观察前的课题设计，明确诊断、疗效显标准，设立对照组。（2)应注意比较不同的外治疗法对患者症型的影响，比较相同的外治疗法对患者不同的客观指标影响。（3）重视该病外治法预防医学的研究，结合临床与动物实验，阐明该病的外治法“治未病”的学术特点和科学基础，进而为筛选出高效的外治药物和途径做准备。（4）在选择外治药物上除注意体表给药应配以穿透性、芳香性较强的药物外，必须高度重视透皮治疗系统（TTS）的应用，以提高外治法的疗效。本文提供的哮喘治法和应用。是哮喘防治研究的一部分，也是临床治疗的重要环节。虽然形成文体，但难以反映出实际运用的灵活性，医者皆知，病者常变，法随症转，其药必将活然。
参考文献
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[2] 阎怀士,等，上海针灸,1992,（2）：7
[3] 张庆祯,中国医药学报,1991,（1）：51
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[7] 王学俊，狄丽霞，李增奎.六安煎敷脐外治小儿外感咳嗽67例[J].实用医技杂志，1996，6（9）：671
[8] 陈振莆，周文秀，高举先,等.咳喘-巾康治疗急性支气管炎所致咳嗽735例临床及实验研究[J].中医杂志2000，41（5）：284-286
[9] 穆泽华，赵天永，吴军,等.芥遂咳喘膏贴穴为主治疗啐喘病249例[J].中医外治杂志，1997，6（6）：22-23
[10] 陈剑平.等.北京中医，1991，（5）：45