泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防
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【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)34 - 1681 - 02
腹腔镜以其微创及诊断治疗为一体的优势,如切口小,手术效果好,术后痛苦少、恢复快,住院时间短等,已在泌尿外科领域广泛应用。但泌尿外科腹腔镜手术与其他手术一样,不能绝对地避免并发症的发生,只有加强医护之间的密切配合,及良好的腹腔镜手术技术,才会尽可能地防止和减少手术并发症。我院2007年～2009年开展泌尿外科腹腔镜356例,由于医护人员加强了对并发症的认识和重视,避免了术中、术后并发症的发生,现对并发症的预防及护理措施报告如下。
1 临床资料
365例患者中,年龄15～76岁,平均43岁。肾癌45例,肾盂癌48例,肾囊肿61例,肾盂输尿管连接部狭窄57例,无功能肾切除术74例。输尿管上段结石48例,肾上腺瘤23例。无一例严重并发症发生,平均住院10天,术后天数6天。
2 并发症预防及护理
2.1 麻醉并发症
通气不足。其原因与腹腔镜手术特殊的头低足高的有关,这种可使肺门上移而可能发生无意中的支气管内插管,造成单侧的肺通气。因而主张用短气管内插管以减少这种危险性。此外,由于腹腔镜手术所采用头低足高的和腹腔充气腹压增高均可使胃内容物返流,增加吸入性肺炎的机会。所以腹腔镜手术全麻建议采用卷折的气管内插管。麻醉不满意也可增加腹腔镜手术并发症发生的机会。当气管内插管困难时,过多和用力的麻醉口罩通气易导致胃胀气,在脐穿刺时可发生胃损伤。因此,麻醉前巡回护士要备好吸引器,连接鼻导管,以备急用,术中应配合麻醉医师密切观察患者的生命体征。
2.2气腹和注气并发症
2.2.1腹膜外注气
气腹是腹腔镜手术的基础,腹膜外注气是由于气腹针没有进入腹腔内进行充气而造成的。常发生于腹壁的前方如皮下、腹膜前、大网膜,也可能由于针进入过深发生于腹膜后。腹膜外气体集聚能使腹腔镜手术复杂化,操作时间延长,腹腔镜术后并发症发生率增高。因此针造气腹前,洗手护士要再检查气腹针是否有堵塞的情况,应用抽取试验、悬滴法、腹内压读气体等方法,确保气腹针顺利到达腹腔。
2.2.2气体栓塞
气体栓塞是腹腔镜罕见而致命的并发症,主要发生在腹腔注气时,少量的CO2或空气进入血管,在循环系统内可以被排出或吸收,临床上无可辨认。但意外地穿刺到血管,使气体直接注入血管则可发生致命的气体栓塞。如患者仰卧,气体最易栓塞冠状动脉;如患者呈头低足高位时,气泡则可落入内脏血管床或在改变时栓塞左心室而致命;气腹时CO2气腹机压力应从低到高逐渐增高。一般腔镜手术气腹压强设定为12～14mmHg,气腹压力过高易出现高碳酸症和酸中毒。肺功能正常的患者,CO2吸收后全身酸碱平衡的改变很罕见。本组患者气腹压力均控制在12mmHg以下,已能满足气腹空间对手术的要求,避免并发症的发生。
2.3套管插入并发症
目前大多数的腹腔镜套管插入仍是一种盲穿插入的过程,腹腔镜套管与辅助套管是通过应用控制和转动的动作插入的。圆锥形尖套管是为扭转插入而特别设计的,这种扭转动作可尽量减少突然腹腔内穿透过深和发生损伤。角锥形尖则是为直接插入而设计,能在肌膜内产生一种自动闭合的X形(有瓣的)开口。稍钝一些的套管造成损伤的危险性更大,因为钝的套管穿透腹壁所需要用的力量要大,腹腔镜医师发生失控穿透力的机会也大。台上护士应准备两把巾钳提起腹壁,配合术者观察监视屏,以确保套管安全插入。
2.3.1 切口疝
是与套管有关的一种腹腔镜并发症。大多数切口疝发生在10～12mm的脐部或辅助套管部位。预防措施有,用Z一轨迹方法插入套管;在直视下取出辅助套管;脐部套管与腹腔镜同时取出以观察腹膜是否关闭,在取出脐部套管和腹腔镜时尽量吸出腹腔内气体。
2.3.2血管损伤
由套管和辅助套管造成的血管损伤约32%。浅层腹壁下动脉损伤:浅层腹壁下动脉是股动脉的分支,穿过股鞘和阔膜肌在皮下组织内向脐方向行走。在插入辅助套管时最易损伤。腹壁下动脉损伤:腹壁下动脉位于腹直肌与腹直肌后肌膜之间,如患者较胖而不能通过腹壁照明法来确认,当放置辅助套管时最易损伤。腹膜后血管损伤:其损伤的主要原因是手术者未经过任何正确插入套管的专门培训。损伤主要的腹膜后血管所致的大出血是腹腔镜最严重的并发症之一,因为受累的血管一般是主动脉、下腔静脉、左右髂总动静脉等大血管,其损伤后的后果可想而知。因此,每一个腹腔镜医师术中配合护士必须接受防止、确认和处理这一并发症的培训。
2.4胃肠损伤
损伤的原因包括撕裂、烧伤(电凝、激光)、气腹针、腹腔镜套管、辅助套管。
2.4.1气腹针损伤
多发生在肠管与前腹壁粘连,或在手抓抬高腹壁时无意抓起肠管而发生贯通性肠穿孔,而这种损伤用抽取试验可能探查不到。气腹针所造成的小肠穿孔常常可以自然愈合,肠壁的肌肉一般能封闭穿孔而防止肠液漏人腹腔。如发现肠液,应取出气腹针,自不同角度插入另一新针来完成腹腔镜检查,并应在镜下努力寻找穿孔部位。对发现任何小肠损伤者都应住院观察24～48h。
2.4.2锐套管损伤
小肠损伤如只限于肠管浆膜的浅层撕裂而无出血者,无需修补。肠壁较大的撕裂或撕裂伤虽小但有肠液溢出腹腔者则需剖腹修补,甚至需行节段性肠切除吻合术。
2.4.3手术损伤
腹腔镜手术松解粘连时,钝性剥离肠管时易损伤肠管。如有盆腔炎或盆腔粘连的患者,当粘连致密或组织层次不清楚时最好用锐性而不用钝性剥离。手术肠管的灼伤一般在手术后患者才出现腹膜炎症状。电灼伤:在术中常常不被注意而未能及时发现,甚至不被怀疑,灼伤后多在术后2～3d才发生肠穿孔出现腹膜炎。多数是无意地将单极电极直接接触肠管而发生。也可从一个活动的电极发出的火花经过腹腔内传播到附近的肠管,或被电凝的脏器也可传热至临近的肠管造成烫伤。为预防这一现象,术中我们采用双极电凝,双极电凝电路是自动连续的,不用患者做地线,电流通过两个电极流通,电流只经过腹腔镜手术所要切割或止血的组织而不经过患者的身体,这样可使得电灼伤的机会大为减少。
随着腹腔镜手术技术的提高,腹腔镜手术并发症发生率总体来说呈下降趋势,但随着腹腔镜手术的广泛开展,手术适应证不断拓宽,手术难度不断增加,并发症特别是严重并发症的发生率并不一定减少,因此应时刻警惕并发症的发生。并发症的预防是最重要的,也是推广腹腔镜应用的前提以及良好发展泌尿外科腹腔镜手术的关键。并发症的发生主要与手术技术不熟练、手术难度超过术者掌握的范围以及不完善的器械设备有关。并发症的预防应从病人的、气腹的形成、Trocar的置入、术中的操作以及各种器械的工作原理多方面来进行,保证手术各个环节的正规有序。术前要估计手术的困难性,术中要熟悉局部的解剖以及手术操作的规范,术后要注意观察病人的情况,特别是困难的手术。对医生来说,要选择自己最有把握的手术方式,这样才能既能保证手术的有效性,又能保证手术的安全性。