总额预付不是任务分解

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将整个医院的医保预付总额指标分解到各科室，对于医院来说，绝对不是好的做法。

2012年，媒体曾广泛报道上海的“秦岭事件”。上海几年前便实行了医保总额预付改革，而在2012年，市民秦岭就他肺癌晚期的父亲被医院推诿一事，给时任上海市委书记俞正声写信，并获得回应。而在微博上，著名的医界人士张强和于莺，也就医保总额为给医生带来的困扰，表示质疑。

根据相关事实判断，各地医院开始把医保预付的总额分解到科室，甚至由科室再分解到医生。

单纯的总额预付并不是一个很好的支付方式，但鉴于当前中国医保经办机构的能力和医院的信息提供情况，总额预付是一个最容易推行的方式。在全民医保时代，医疗机构和医生必然面临控费压力。

但是，把整个医院的医保预付总额指标分解到各科室，对于医院来说，绝对不是好的做法。这一做法的出现，体现了各级医院院长对总额预付制的不适应。这种不适应主要缘于院长缺乏三个力，即经济管理的能力、勇于改革的动力和管理医院的权力。

总额预付，是一种粗放的管理方法，等于把医保面临的资金压力转嫁给医院。医疗保险的基本逻辑是大数法则，即在一个较大的人群中实现风险分担、互助共济。为此，医联体这种可以集合更多医疗和患者资源从而分担风险的方式，便被重新重视起来。

在美国，医联体被称为一体化医疗服务网络。但医联体的形成和运营，需要具备一些能力。美国由主要服务于退伍军人的医疗机构组成标准的医联体，采用的支付方式是以人头为基础的总额预付制，由财政支付。财政根据医联体过去三年服务的患者数量以及患者的集中程度，决定付费标准。这种支付方式的组合，可以解决总额付费情况下很可能带来的推诿患者问题。但由于其对医疗机构和医生的约束力度太大，遭到了后两者的联合抵制，同时，由于患者的就医自也受到限制，也遭到了患者的抵制。

由此可见，中国的医联体是否成功，主要取决于各方利益的协调和平衡。

此外，在中国，医联体的形成也受分级管理体制的制约。一旦紧密型的医联体形成，分级管理体制必将被打破，很多区县卫生局的权力会被剥夺。这是省级卫生行政部门必须考虑并解决的现实问题。

抛开美国的医联体模式，英国模式也值得关注。英国模式主要是建立一个通畅的双向转诊体系，并由全科医生发挥关键的守门人作用。英国全科医生可以说是世界上最好的守门人，90%的门诊由全科医生接诊，他们大多是私人执业。而在整个的英国医疗服务体系中，全科医生一直是主导者，在未来推行的医改中也是如此。但回看中国现状，离这一目标的实现还有很远。

反思英国体制的控制效果，双向转诊和初级诊断做得很好，但是在新技术应用和患者满意度上，存在一定缺陷；美国体制在新技术应用上效果很好，但控制几乎没有效果。当下，中国医改最终走向哪个体制？是医联体，还是全科医生主导的体制？尚无定论。