修补有缺损的心脏

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编者按：读者胡问瑜同志来信，说她自幼患先天性房间隔缺损的心脏病，由于种种原因而延误了早期手术。50岁时病情严重，已到生命垂危之际。在众多医院拒绝手术治疗的情况下，上海第二军医大学附属长海医院的医护人员敢于实践，勇于负蠹，以精湛的医术，在该病员的心脏内进行了4×6厘米面积的补缺手术。经过6个月的康复期，病员感觉良好。我们认为，对高龄病人进行巨大缺损的修补，在国内比较少见，这于病人是个福音，在医学研究上也有一定的价值。故请主刀医师郝家骅副教授撰文，介绍这方面的知识。

房间隔缺损，是先天性心脏病中最常见的一种病变。国外Abbott报道，在1000例单纯性先天性心脏病的尸体解剖中，房间隔缺损居首位，为37.4％。国内黄铭新等在1982年统计上海地区4043例先天性心脏病中，房间隔缺损有1054例，占26.1％，也居首位。

房间隔缺损可分为原发孔缺损和继发性缺损。在胎儿发育过程中，房间隔因故停止生长，不与心内膜垫融合而遗留间隙，即成为原发孔缺损；当房间隔向下生长而尚未和心内膜垫融合之前，其上部又逐渐被吸收，构成两侧心房的新通道，则称为房间隔继发孔缺损。继发孔缺损占整个房间隔缺损的94.1％。

由于心房的内部压力不同，有房间隔缺损的病员，其左心房血液通常经“缺口”流向右心房。如果房间隔缺损小于2×4厘米，分流量较小，对右心系统负担较轻，故病员多无明显自觉症状，也不影响正常生活和工作。当“缺口”大，左向右分流量较大时，右心系统的负荷就逐渐加重，右心房、右心室就逐渐扩大，且压力升高，继而可引起肺小动脉痉挛，血管内膜增厚，肺血管阻力增加，最终可能出现右心衰竭和心律失常等严重后果。房间隔缺损病人的平均寿命为35岁，半数病员可生存到50岁以上。

一般说，房间隔缺损直径在1.5厘米以上时就可以手术，最好在学龄儿童期就进行。小型房间隔缺损者若在早期手术，可以不遗留任何症状，也不影响生存。

近年来，由于体外循环的安全性增加，大多数医院均采用常温或浅低温体外循环下直视修补；如为小型房缺，也可采用低温阻断循环下直视手术，这种手术不需要体外循环，操作简便。

目前，手术死亡率一般低于1％，随年龄的增长而危险性增大，据上海市胸科医院统计，40岁以上手术死亡率为15％；20岁以下为0.29％：但45岁以上者的手术死亡率较高，术后发生心律失常的比例也有明显增加。

我们前不久对一例成人重症巨大房间隔缺损进行了手术：胡××，女性，50岁，自幼有心脏病，但无明显不适。近一年来出现心慌，气急；近半年出现周身浮肿，不能平卧，多动时有口唇紫绀，一直在服用强心、利尿药。根据各种检查，决定对其房间隔缺损进行修补手术。采用全身浅低温、心脏局部深低温方法，在体外循环下进行。术中见病员全心扩大，以右房，右室增大为主。其房间隔缺损达4×6厘米，给予涤纶布补片。术后经过平顺，近一年的随访表明，病员心功能已明显改善。

这个病例告诉我们，高龄并不是房缺修补手术的禁忌症，虽然手术的危险性更增大了。我们认为，只要术前做好准备，使其心力衰竭得到控制，心功能维持到最佳水平，并注意术中操作和术后保护，病员是可以平稳地生存下去的。