原发性骨淋巴瘤误诊为腰椎间盘突出症1例
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[中图分类号] R738.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）11-0125-01
原发性骨淋巴瘤（primary bone lymphoma，PBL）是指病变仅限于骨骼系统或周围软组织浸润但无全身症状的淋巴瘤。这种疾病比较少见且临床缺乏特征性，误诊率极高[1，2]，现将PBL误诊为腰椎间盘突出症1例报道如下。
1 临床资料
患者40岁，男性，建筑工人，主因：腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛2个月于2011年4月20日入院。2个月前患者搬重物后出现腰部疼痛，伴右下肢放射性疼痛，活动受限，便秘，小便正常，就诊于当地医院，行X线检查示：生理弯曲消失，椎间隙出现不等宽。结合临床查体诊断为“腰椎间盘突出症”，当地医院嘱其卧硬板床两周，并给予“双氯芬酸钠25 mg tid，弥可保20 mg tid口服”，两周后，患者症状略缓解，停药后症状明显加重，后又加用“吗啡缓释片”止痛治疗，疼痛间歇期逐渐缩短，生活不能自理，患者为行手术治疗转来我院。入院后查体：全身浅表淋巴结未触及异常肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性音，心率80次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，腰椎1、2椎体区域明显压痛，拉塞克式征、直腿抬高试验均阳性，双侧跟膝腱反射、肱二三头肌反射正常存在，双侧病理征未引出，双下肢无水肿。查腰椎MRI示：腰1、2髓腔内可见不同形态的多发斑片状异常信号；胸腹部CT未见异常；血、尿、便常规均未见异常；骨扫描示：第1、2腰椎体可见异常放射性浓聚，其余诸骨放射性分布均匀；经皮穿刺腰2椎体活检术，病理示：骨小梁间见弥漫分布的淋巴细胞，有一定异型性，免疫组化染色显示肿瘤细胞：Bcl-6（+），CD3（-），CD10（-），CD20（2+），CD56（-），CD99（-），CD117（-），Ki67（+75%），Mum-1（+），MPO（-），符合弥漫性大B细胞淋巴瘤，考虑为非生发中心来源。诊断原发性骨淋巴瘤，给予CHOP方案化疗、利妥昔单抗靶向治疗、定期放疗及唑来磷酸钠骨修复治疗。Reddy等[3]提出早期予双膦酸盐化合物预防性治疗利大于弊。患者疼痛缓解，生活自理，目前患者病情稳定。
2 讨论
PBL发病年龄以中老年多见，较罕见，临床表现多种多样，一般仅表现为局部的病变，而无全身的症状。PBL全身任何部位均可发生，尤其以脊柱、腰椎、骨盆为好发[4]，长骨中以股骨好发，与Ramadan等[5]报道相符。患者多以骨痛为首诊，疾病初期表现为轻微局部酸痛不适，后根据病情进展局部症状加重，靠止痛剂维持正常生活。其中半数以上患者中，脊髓压迫症状较重，表现为神经根缺失情况，同大多椎体病变症状类似，但因脊髓压迫所致截瘫是非常少见的。局部软组织肿胀、肿块形成及病理性骨折较常见。相对于全身多系统发生的淋巴瘤而论，PBL全身症状轻，且预后较好，患者ECOG评分一般为0～1分，B症状较少。但不积极诊治，同样也会出现远处播散，患者生活质量下降。
PBL目前公认标准：①肿瘤首发部位必须在骨骼；②骨内病灶确诊为淋巴瘤6个月后，临床及影像学未发现骨外其他淋巴瘤病灶；③病理组织活检及免疫组化证实为PBL[6，8]。诊断时必须排除淋巴瘤侵及骨骼及其他实体肿瘤骨转移。既往认为PBL为单发骨病变，但目前观点认为单发病灶不能成为PBL诊断条件，发生于多个骨内病变也可为原发病灶[9]。
腰椎间盘突出症是一种常见的突出物压迫神经，导致神经水肿和局部炎性反应，并进而出现腰痛和一侧下肢放射性疼痛，本病例中患者为中年男性、重体力劳动者，搬重物后出现腰部及下肢的疼痛、麻木、无力等症状，虽然X线未表现出髓核突出，因为椎间盘纤维环及髓核均属软组织，所以，X线片上是不显像的，看不出髓核是否突出，结合临床查体，以多发病、常见病考虑，初期诊断腰椎间盘突出，初期影像学未发现骨质破坏，也给人一种不支持肿瘤性骨损坏的假象。腰椎间盘突出症特征是腰痛、单侧或双侧下肢放射性疼痛。两者均以疼痛为主，好发部位也有重叠性，所有这些均给诊断增加了难度。X线片为骨骼系统疾病的首选检查手段，但对早期PBL的诊断存在一定局限性，也是误诊原因之一，患者常规按腰椎间盘突出症治疗效果欠佳，生活质量下降，患者生活不能自理情况下，尤其影像学及骨扫描检查提示腰椎有局灶性改变时，考虑到PBL可能，立即进行骨组织活检取病理，行免疫组化检查，确诊为PBL，患者给予放化疗、靶向及骨修复治疗，病情很快得到控制，生活质量得到了改善，改善了患者预后。
总之，对病因未明的骨痛，在常规检查下不能确诊时，要考虑到肿瘤可能，尽早行骨组织活检，以减少不良事件发生；影像学中骨质破坏形态和骨旁软组织改变有助于骨淋巴瘤诊断，X线检查对早期诊断存在局限性，CT、MRI对PBL的鉴别诊断及继发性骨浸润的识别判断具有较高参考价值；患者即使有典型的下腰痛、附着点炎及放射学腰椎间盘局部炎性反应及神经受损等表现，即使符合腰椎间盘诊断标准，也要注意其他疾病的可能。值得临床医师重视。
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（收稿日期：2013-01-17）