慢性鼻窦炎鼻息肉术后的护理
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【摘要】目的 对功能性内镜鼻窦手术，手术前后护理，并发症的观察及护理进行探讨，预防和避免并发症的发生，以保证治疗效果，提高治愈率。采用经鼻内镜治疗鼻息肉、鼻窦炎，经精心治疗，细心护理。结果所有患者均康复出院，在随访期内未见复发。结论经鼻内镜手术治疗是一种较好的治疗方法，可以通过各种不同角度的内镜直视并彻底清除鼻窦内隐藏的病变。其基本特点是:在彻底清除病变的基础上，尽可能地保留鼻腔和鼻窦的结构。
【关键词】鼻窦炎 内窥镜手术 护理
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1005-0515（2010）11-174-03
慢性鼻窦炎是鼻窦粘膜的非特异性化脓性炎症，以鼻塞，脓性分泌物和头痛为主要症状疾病。鼻息肉为一种常见病。是由于鼻腔和鼻窦黏膜极度水肿，受重力作用而逐渐下垂所形成的肿物，非真性肿瘤。可分为水肿型、纤维型、血管型、囊肿型等，多见于成年人，好发于筛窦、中鼻游离缘、中鼻道内之钩突、筛泡和上颌窦窦口等处。可分单个或多个，可发生于一侧或两侧鼻腔。患者张口呼吸、口干、口臭、咽干、嗅觉减退或消失，给患者生活和工作带来极大不便。临床上手术治疗是一种常用的方法。
1 临床资料：
我科自2009年1月～2010年2月，共行功能性内窥镜鼻窦手术212例，男110例，女102例，年龄15～71岁，平均年龄43岁。按慢性鼻息肉鼻窦炎临床分型分期标准（全国鼻科学会议，1997，海口），慢性鼻窦炎Ⅰ型2期47例，Ⅰ型3期86例，Ⅱ型1期56例，Ⅱ型2期以上23例。平均住院天数10天,术后通过精心护理痊愈出院。
2 手术方法：
术前详细询问病史，行鼻内镜检查，鼻窦水平位及冠状位CT扫描。手术前3 d应用激素和抗生素。其中35例采用全身麻醉；其余采用表面麻醉和局部麻醉，，切除钩突和筛泡，摘除鼻息肉，视筛窦、上颌窦病变情况进行相应鼻窦开放，视情况开放额窦，同时处理相关病变。术后2～3 d抽出鼻腔凡士林纱条，给予无菌生理盐水250 毫升加庆大霉素1支、地塞米松1支、糜蛋白酶1支冲洗鼻腔，每天2次。鼻腔局部用丙酸氟替卡松喷剂，全身使用抗生素4～7 d。术后1 w在鼻内镜下清理术腔，每周1次持续1～2个月，至术腔上皮化以后3个月至半年复查患者均随访半年以上。手术疗效按照内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[1] 。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
患者入院后因担心手术效果及陌生环境，可产生焦虑、恐惧心理，因此护理人员术前应详细向患者介绍鼻内窥镜手术的优越性，耐心讲解手术的目的、方法、术前的注意事项、麻醉方式、术中配合要点、手术全麻或局麻大概需要的时间，术中、术后可能的不良反应及对策等，消除患者的顾虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，使其以良好的心态迎接手术、主动配合手术治疗。
3.1.2 术前准备
协助患者做好各项常规检查，如血常规、出凝血时间、生化八项；心电图、胸部透视等检查。手术前一日晚嘱患者洗澡，剪双侧鼻毛，有利于充分暴露手术术野，男患者剃胡须。遵医嘱给予抗生素静脉滴注，防止感染；术前30 min肌注鲁米那2mg/kg，硫酸阿托品注射液0.3mg-0.5 mg，起到抑制唾液腺分泌的作用。
3.2 术后护理
3.2.1
全麻后未清醒者，取去枕平卧位，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅。清醒6h后取半卧位，以利于鼻腔分泌物的引流 。局麻手术后取半卧位，抬高床头30°~45°，以利引流，并减轻鼻肿胀，数小时内鼻前庭放置干棉球，防止血染的分泌物流出。术后第1天均感到鼻部憋胀感、饱满感，并有头胀头痛等症状。因手术完毕后要用碘仿纱布条或凡士林纱布条填塞鼻腔，故患者感到不适，要告之患者这是正常情况。采用冰块或者冷毛巾进行冷敷既可止血又可减轻头、鼻憋胀感，疼痛剧烈者可用止痛剂口服或肌肉注射，以减轻手术后肿胀的反应。并注意观察出血及一般情况，术后均有鼻腔少量渗血，告之并安慰患者，这是正常情况，并嘱其吐出勿咽入胃中，以免不适引起呕吐。同时观察出血量的多少。特别是鼻腔填塞后用口呼吸，所以感到口唇干燥，可告患者少量饮水或用棉签蘸水浸润口唇。全麻患者待其完全清醒后，同样使用上述方法。术后2 d～3 d手术反应，体温37.2℃～37.8℃，一般无须处理，超过38℃可给退烧药肌肉注射或口服对症处理。全麻患者出手术室后行多参数心电监护。监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，如有问题及时调整。完全清醒及各项指标正常后停多参数心电监护和留置导尿。术后24 h～48 h，最长72 h取出填塞纱条。待纱条取出后每日清理创面，创面有时干燥结血痂或分泌物堆积形成干痂，故必须清痂，以加速创面愈合。清洗鼻腔，用生理盐水500 ml＋庆大霉素32万U+地塞米松10 mg，2次/d。喷用糖皮质激素喷雾剂，如：伯克钠2次/d喷鼻。防止息肉复发，并减轻水肿加速创面恢复及上皮化。喷入云南白药粉，1次/d。功效是消炎、止痛、止血。出院后定期到门诊复查，以获得满意的疗效。一般为3个月左右，有的患者复诊时间要持续半年时间或者更久。
3.2.2 心理护理
术后由于鼻腔纱条填塞压迫，可引起鼻部肿胀、疼痛，双眼结膜充血，流泪，安慰患者不要着急，向其说明原因，待纱条取出后症状即可逐渐消失，必要时适当松解纱条，尽可能减轻患者的痛苦。耐心听取患者的主诉，分散患者的注意力，以减轻其焦虑及紧张情绪，并告知患者，由于手术填塞刺激，血水顺纱条渗出甚或自鼻泪管逆流属正常现象，减轻患者的恐惧心理。患者疼痛时用冰袋交替敷鼻背部、额部，以减轻疼痛，达到止血、消肿的目的[2]。保持病室安静、舒适。温度、湿度适宜。条件允许可选择一些转移病痛的方法，如看杂志、听音乐、看短片都有一定的效果。给患者讲解术后注意事项：（1）如鼻腔有少量血性分泌物流入口中，叮嘱患者勿咽下，应轻轻咳出，慢慢吐出，以免引起胃部不适。（2）如打喷嚏时叮嘱患者张口呼吸，或指压迎香或人中穴，防止填塞物脱出，引起出血。膨胀海绵或油纱条抽出前患者十分痛苦，尽可能地为患者创造良好的临床环境。并且耐心听取患者的内心感受，对患者提出的问题耐心讲解，娴熟的护理技术也可以使患者减轻疼痛。
3.2.3 饮食护理
患者术日宜吃营养丰富易消化的温凉饮食，次日可以吃半干食物，禁食辛辣刺激性食物，多吃水果蔬菜，以保持大便通畅。
3.2.4缺氧、口干的护理
术后患者鼻腔填塞膨胀海绵或油纱条，如呼吸受阻，可给予持续低流量吸氧，通常2～4 h，由于张口呼吸容易口干，可用湿纱布覆盖口唇或用棉签蘸水湿擦拭口唇。
3.2.5药物护理
（1）遵医嘱应用抗生素，一般5～7天。（2）滴鼻剂的应用：患者鼻腔内的膨胀海绵或油纱条通常于术后24～48 h后取出，取出后即可点药，初期应用呋喃西林滴鼻液点鼻，可收缩鼻腔，起到通气的目的；后期鼻腔通气后可停呋喃西林滴鼻液，遵医嘱给予复方薄荷脑滴鼻液和0.25%氯霉素滴鼻，起到消炎和鼻腔防止结痂的作用，以避免出血，也可应用喷雾剂，如：达芬霖，可防止过敏症状。
3.2.6 病情观察
术后应密切观察生命体征及精神状况。观察渗出液的量，性状，有高血压病史者，密切监测血压的同时，遵医嘱按时予降压药。观察有无鼻出血、眶内及颅内并发症[3]：若患者渗血较多，从口中吐出大量鲜血，表明有活动性出血，应及时通知医生作止血处理。本组有1例患者术后鼻部渗血多，考虑为鼻腔纱条填塞太松而未起到压迫止血作用，经医生再次填塞处理后，鼻腔未再出血。眶内并发症主要为眶内血肿，视神经损伤，症状为流泪，结膜水肿，眶周淤血，复视，视物模糊，甚至一过性的失明；颅内并发症主要为脑脊液漏，发生在鼻腔填塞物取出后，从前鼻流出清水样涕，低头用力加压时流速加快或鼻孔流出的无色液体干燥后不结痂。本组病例中未出现眶内及颅内并发症。术后为预防感染，可使用广谱抗生素，连用一周，并给予地塞米松5 mg/d~10 mg/d静脉点滴2 d~3 d，可有效减轻局部水肿，减轻疼痛。
3.2.7 鼻部护理
术后48 h内鼻根持续冷敷，以收缩血管，减少出血，减轻水肿，从而减轻疼痛；48 h后给予热敷，以促进局部血液循环，促进伤口愈合。术后2天逐渐取出填塞的纱条，取纱条前嘱患者早餐吃饱，以防取纱条过程中因疼痛精神紧张而昏厥，取纱条时应密切观察患者的精神状况，若患者出现面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，应立即让患者平卧，抬高头位。对年老体弱者可在床边抽取。取纱条动作要轻柔，如纱条与伤口粘连，可用复方薄荷滴鼻液湿润后取出，避免新生上皮组织损伤，延迟伤口愈合[4]。纱条抽出后予2%呋麻滴鼻液、复方薄荷油交替滴鼻，3 次/d~4次/d，可缓解术后鼻腔干燥不适及软化术腔内干痂，滴鼻时取仰卧垂头位，老年人及高血压患者取侧头位。术后数日内不要用力擤鼻，更应避免体力劳动或剧烈运动，以免诱发血压增高引起创面大出血。如想清理鼻腔，可由后咽部回吸吐出。纱条抽出后也可在鼻前庭放一湿棉球，可减少冷空气的流量，防止鼻腔过度通气，刺激鼻腔黏膜引起头痛。
3.2.8出院护理指导
嘱患者定期复诊，两个月内每周复诊一次，2个月后每半月复诊一次，直至半年到一年，及时清除新生的肉芽和小息肉，分离粘连，直至术腔完全愈合，出院后应戒烟酒，加强体育锻炼，患者出院后应每日进行鼻腔自我护理，指导患者掌握正确的鼻腔自我护理方法，包括鼻腔局部类固醇激素的使用，如雷诺考特喷雾剂，促进纤毛功能恢复的药物，如吉诺通以及进行鼻腔冲洗1次/d，应持续3个月以上，这是因为鼻腔黏膜最后痊愈需要10周~14周的时间。
3.3 常见并发症的预防
3.3.1 术后术腔粘连
术后坚持不懈地清理术腔，清除残留病变、肉芽及分泌物是防止术后发生粘连的重要措施，护理人员应向病人说明其必要性、重要性，鼓励病人自觉坚持到医院复查，以保证术腔完全上皮化 。
3.3.2 感染与出血
术后密切观察患者鼻腔分泌物情况，禁止患者随意牵拉油纱条，同时告诉病人掉出的油纱条不能再次塞入鼻腔，以免引起感染。术后1周内每日或隔日用吸引器吸引，清理鼻腔分泌物及血凝块，同时保持口清洁。
3.3.3 复发
慢性鼻窦炎伴鼻息肉时易复发，需重视鼻内窥镜换药，注意定期复查。
4护理体会
对患者进行正确的健康教育，使患者有信心面对疾病，以良好的心态积极配合治疗，为疾病恢复创造优越条件。 娴熟的护理操作，可以减轻患者疼痛；正确的滴鼻方法有利于消肿恢复，又有利于患者鼻腔通气。 舒适温馨的病区环境，为患者创造最佳的心理状态，把微笑带到病房的每一个角落。本组患者经过精心的治疗和细致的护理，达到痊愈或好转，这说明护理工作的重要性。只有熟练和正确地对患者实施术前，术后护理干预，才能大大提高手术成功率及减少术后并发症的发生。
5 讨论
鼻内窥镜下治疗鼻部疾病的手术是近年来逐渐推广的一种鼻部较为先进的手术方式。由于鼻内窥镜使用冷光源(150 W~300 W)照明，所以光亮度增强，视野较为开阔，使以往不敢涉及或不宜涉及的解剖区，也较为容易地涉及到，在清楚发病因素的基础上重建和恢复鼻腔鼻窦的通气和黏膜纤毛的功能，是一种符合鼻腔鼻窦生理的手术方法，把以往根治性或者破坏性手术改变为功能性手术，大大增加了手术的治疗范围并提高了手术的质量和治愈率。而鼻内窥镜下治疗鼻部疾病手术后的护理也至关重要，如果护理跟不上也将在一定程度上影响患者恢复，延长住院期限并可出现相应的并发症。总之，围手术期患者的身心都要经历很大的变化，因此我们积极做好患者的术后护理和康复指导，疗效满意。
参考文献
[1]中华医学会耳鼻咽喉科学分会.中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.内窥镜鼻窦手术标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33(6):134.
[2] 姚月珍,杜慧芬,胡静霞.鼻部冷敷冰袋的制作与使用.中华护理杂志，2003,38（9）:704
[3]孔维佳.耳鼻咽喉科学[m].第5版.北京：人民出版社，2002：46.
[4]郭虹.鼻内窥镜手术术腔填塞法的选择与改进[J].护理学杂志，200015(2):92-93.