埃索美拉唑四联疗法根除幽门螺杆菌感染疗效观察

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摘要：目的 探讨埃索美拉唑肠溶片、阿莫西林、克拉霉素分散片、胶体果胶铋四联疗法根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）的疗效和安全性。方法 298例H.pylori阳性患者随机分成两组：观察组予以埃索美拉唑肠溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，胶体果胶铋220 mg，2次/d，疗程10 d；对照组予以埃索美拉唑肠溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，均2次/d，疗程7 d。两组消化性溃疡病患者均继用埃索美拉唑肠溶片20 mg，1次/d，共4 w。疗程结束后4 w复查13C-尿素呼气试验，消化性溃疡患者复查胃镜。观察根除率、症状缓解率、溃疡愈合率及不良反应，比较分析两组疗效及安全性。结果 观察组H.pylori根除率、不良反应发生率分别为90.6%（135/149）、11.4%（17/149），对照组H.pylori根除率、不良反应发生率分别为75.2%（112/149）、21.5%（32/149），观察组H.pylori根除率高于对照组、不良反应发生率小于对照组（P0.05）。结论 埃索美拉唑肠溶片加阿莫西林、克拉霉素分散片、胶体果胶铋四联二周疗法根除H.pylori的方案与三联方案相比根除率高，不良反应少，值得推广。

关键词：幽门螺杆菌；埃索美拉唑肠溶片；阿莫西林；克拉霉素分散片；胶体果胶铋；甲硝唑

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori H.pylori）感染不仅与已经被确认的上胃肠道疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）等疾病的发生和发展中起密切相关，而且还涉及到胃肠道外多系统多学科疾病[1]。因而根除H.pylori对防治这些疾病具有重要价值。H.pylori感染的治疗一直是胃肠病医师最关注和最热门的研究课题 。我们在2012年1～12月应用埃索美拉唑加阿莫西林、克拉霉素、胶体果胶铋四联2 w疗法根除H.pylori，取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1入选标准 ①年龄18～76岁；②）电子胃镜和病理检查确诊为消化性溃疡或慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂；③胃黏膜组织快速尿素酶试验阳性或13C-尿素呼气试验阳性；④既往未接受过抗H.pylori根除治疗；⑤治疗前2 w内未使用过质子泵抑制剂、铋剂或抗生素治疗；⑥治疗前4 w内未使用过非甾体类抗炎药。排除标准：①有胃部手术史者；②有重要脏器如心、肺、肝、肾功能不全者；③有对本研究相关药物过敏史者；④酗酒或滥用药物者；⑤处于怀孕及哺乳期的妇女。所有病例均知情同意参与此项研究[2]。

1.2分组 符合条件的入选患者共298例，随机分成两组：观察组149例，男87例，女62例，年龄17～76岁，平均（52.4±7.5）岁，其中：胃溃疡21例，十二指肠溃疡41例；对照组149例，男88例，女61例，年龄16～75岁，平均（53.0±6.8）岁，其中：胃溃疡20例，十二指肠溃疡36例。两组在年龄、性别、病程、溃疡面积，症状轻重等方面差别无统计学意义（P>0.05）。

1.3方法 观察组予以埃索美拉唑肠溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，胶体果胶铋220 mg，2次/d，疗程10 d；对照组予以埃索美拉唑肠溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，2次/d，疗程7 d。两组消化性溃疡病患者均继用埃索美拉唑肠溶片20 mg，1次/d，2 w。疗程结束后4 w复查13C-UBT，消化性溃疡患者复查胃镜。观察统计治疗前、过程中及治疗结束后复查时的腹痛等症状变化及各种不良反应；观察根除率、溃疡愈合、症状缓解率及不良反应，比较分析两组的疗效及安全性。

1.3.1疗效评定

1.3.1 H.pylori的检测及根除 停药4 w后检测13C-尿素呼气试验，13C-UBT值≤4者为H.pylori根除。

1.3.2溃疡愈合标准治愈 溃疡面消失，形成瘢痕；好转：溃疡面缩小≥50%；未愈：溃疡面缩小

1.3.3症状评定标准 治疗前、过程中及治疗后记录患者的腹痛症状的程度及转变情况。症状程度分为0级：无腹痛；Ⅰ级：有轻微腹痛，不影响工作或不需要药物治疗；Ⅱ级：明显疼痛，已经正常工作或需要药物止痛；Ⅲ级：疼痛严重，不能从事正常活动，药物不能缓解。 治疗后胃肠道症状0-Ⅰ级者为有效， 程度减轻1级以上即为症状显效。完全无变化为无效。

1.3.4不良反应 记录治疗过程中不良反应发生情况及采取的措施。

1.4统计学处理 采用 SPSS 16.0软件进行统计学分析，两组率的比较采用 χ2检验，P

2结果

2.1 H.pylori根除率 观察组H.pylori根除率90.6%（135/149），对照组H.pylori根除率75.2%（112/149），两组间差异有统计学意义（P

2.2症状缓解率和溃疡愈合率 观察组：症状缓解率、溃疡愈合率分别为91.3%（136/149）、93.8%（60/64），总有效率为93.6%；对照组症状缓解率、溃疡愈合率分别为87.3%（130/149）、90.0%（54/60），总有效率为89.3%。两组症状缓解率和溃疡愈合率、总有效率比较均无统计学意义（P>0.05）。

2.3不良反应发生率 观察组：出现胃肠道反应，食欲减退等17例，不良反应发生率为11.9%（17/143）；对照组：出现胃肠道反应，食欲减退，头晕，轻度皮疹，口内金属味29例，不良反应发生率为20.3%（29/143）。两组不良反应发生率差异有统计学意义（P

3讨论

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）时定植于胃黏膜上皮的一种微需氧革兰阴性菌。1982年澳大利亚学者Marshall和Warren首先从人胃黏膜中分离培养出幽门螺杆菌，并证明其与胃，十二指肠疾病，尤其是和消化性溃疡的发病相关。此后20多年，全世界大量的研究结果进一步证明了幽门螺杆菌对慢性胃炎和消化性溃疡的致病性，而且H.pylori与胃腺癌和胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）的发病也密切相关。

幽门螺杆菌感染世界上几乎超过1/2人口，流行病学调查表明，中国自然人群幽门螺杆菌的感染率约54.76%，血清学阳性范围：40%～90%，平均为59%，现症感染率范围为42%～64%，平均为 55%[3]。但是感染后的结局与其他细菌感染大相径庭，仅有少数发展为消化性溃疡，极少数发展为胃腺癌或者MALT淋巴瘤。因为用于根除H.pylori治疗的药物的不良反应，滥用抗生素可能引起细菌耐药以及经济-效益比率，根除幽门螺杆菌应首先要确定适应症。近20年来国内外都不断根据最新的研究成果更新共识意见。

由于大多数抗生素在胃内低PH值环境中活性减低和不能穿透黏液层直接杀灭细菌，因此幽门螺杆菌不易根除。迄今为止尚无单一药物能够有效根除幽门螺杆菌。一个理想的治疗方案应该满足以下条件：①根除率≥90%，②病变愈合迅速，症状消失快，③患者依从性好，④不产生耐药性，⑤疗程短，治疗简单，⑥价格便宜，药品易得到。目前国内外任何1个治疗方案都很难达到上述标准。临床上即使选用最有效的的治疗方案也会有10%～20%的失败率[4]。幽门螺杆菌根除失败原因很多，包括细菌耐药性，不同基因型菌株的混合感染，不同菌株的毒力因子不同；患者的年龄、性别、基因型、免疫状态以及对治疗的依从性；不规范治疗或者没有严格按照根除适应症进行治疗。其中细菌对抗生素耐药是导致根除失败最重要的原因。流行病学调查表明，推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%，克拉霉素达到20%～38%，左氧氟沙星达到30%～38%，耐药显著影响根除率；阿莫西林、吠喃唑酮和四环素的耐药率仍很低（1%～5%）[5]。因此，选用正确的治疗方案、提高H.pylori首次根除率需引起充分重视。质子泵抑制剂（PPI）在H.pylori根除方案中的主要作用是干扰H.pylori的生存环境、通过多种途径增加其他联合使用药物的活性，具体包括①减少抗生素类药物在胃酸中的降解；②减慢胃排空、减少胃液量，增加药物浓度；③促进抗生素类药物向黏液层的转移。在制定H.pylori根除方案时，除使用高效抗生素外，选择具有强效抑酸作用的PPI将有利于提高H.pylori根除率，并且能够在后续的持续治疗中提高消化性溃疡的愈合率。

强效抑酸--以埃索美拉唑为基础的H.pylori根除方案具有临床优势， 服药后胃内pH>4的时间是衡量PPI抑酸效果的重要指标。一项研究发现，服用埃索美拉唑40 mg进行治疗的患者胃内pH>4时间较其他PPI均显著延长[6]。

一项入选35项随机临床研究、5998例患者的荟萃分析旨在比较不同PPI对H.pylori根除率的影响，其中埃索美拉唑与其他PPI比较的随机对照临床研究共12项。研究结果显示，以埃索美拉唑为基础的Hp根除方案显著优于以其他PPI为基础的治疗方案[7]。

铋剂是局部作用于胃黏膜、难以被人体吸收的药物。铋剂的抗菌作用主要是通过降低黏蛋白黏度、结合H.pylori产生的毒素来阻止细菌定植并黏附至胃黏膜上皮而实现的。此外，铋剂与抗生素联合应用后能降低H.pylori对抗生素的耐药性，抑制H.pylori的生长，从而提高根除疗效。

本研究选用埃索美拉唑肠溶片联合阿莫西林、克拉霉素分散片、胶体果胶铋四联方案，观察组H.pylori根除率90.6%，不良反应发生率为11.9%；对照组H.pylori根除率75.2%，不良反应发生率为20.3%，具有根除率高、不良反应少、依从性好等特点，符合中国2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》中推荐的方案，值得临床推广。

为避免根除治疗失败，应该严格掌握幽门螺杆菌根除的适应症，选用正规、有效的治疗方案，联合用药，避免单一抗生素，加强各级医师对幽门螺杆菌治疗知识的普及及更新，告知患者治疗的重要性，选择副作用小的药物，降低治疗费用，均有利于提高患者的依从性。

参考文献：

[1]莫剑忠，姜石湖，肖树东.胃肿瘤[M].2版.上海：上海科学技术出版，2014：493-498.

[2]章金艳，刘明，栗华，等.含铋剂四联疗法作为一线方案根除幽门螺杆菌的临床研究[J].海南医学 2012.23（12）：12-14.

[3]张万岱，胡伏莲，萧树东，等.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J].现代消化及介入诊疗，2010，15（5）：265-270.

[4]林三仁，钱家鸣，周丽雅，等.消化内镜的的临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2013：184-185.

[5]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组，第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].中华内科杂志.2012，51（10）：832-837.

[6]Miner P Jr，Katz PO，Chen Y，Sostek M，Am J Gastroenterol，2003，98（12）：2616-2620.

[7]McNicholl AG，Linares PM，Nyssen OP，et al.Aliment Pharmacol Ther[J].2012，36（5）：414-425.编辑/肖慧