鼻腔镜下行鼻腔鼻窦矫正术临床效果分析
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【摘要】目的总结镜下鼻腔鼻窦矫正术经单孔入路垂体瘤显微手术切除术临床经验。方法鼻腔镜辅助镜下单孔入路，显微镜下行垂体瘤切除，最后进行鞍底重建。结果34例患者中26经一次手术全部切除，3例患者次全切除，2例因巨大生长激素腺瘤大部分被切除，后进行改良手术切除，3例巨大催乳素腺瘤两次跌肿瘤切除，术后患者状态较好，症状均得到有效改善。手术后有1例患者发生尿崩，于术后7d停止，2例患者脑脊液漏，进行保守治疗2周痊愈。结论镜下单孔入路鼻窦矫正术视野清晰，医生可通过显微镜与鼻腔镜结合准确切除瘤体，提高手术安全性。
文章编号：1004-7484（2013）-01-0141-01
显微镜应用于垂体瘤手术于上世纪70年代开始，目前此舒适已经成熟并广泛应用于临床手术。在此基础上进行一系列改，并伴随内窥镜技术的发展与成熟，两者相结合的手术日益增多，内窥镜辅助进行鼻腔鼻窦矫正术，近年来正在逐渐被人们所接受。本次我们对经鼻腔镜辅助下行单孔入路垂体瘤切除术进行探讨，报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料2009年11月至2012年5月，我院耳鼻喉科收治经鼻腔镜辅助行鼻腔鼻窦矫正术患者34例。其中男性19例，女性15例，年龄25-66岁，平均36.5±2.5岁，病程15-32月，平均21.3±2.1个月，主要表现为头痛5例，闭经11例，泌乳7例，阳痿3例，视力下降5例，视野改变3例。根据CT及MRI辅助后发现蝶窦发育较好，肿瘤形态始终，患者不能合并鼻窦炎等手术禁忌症，有精神外科与耳鼻喉科医生讨论后，进行治疗方案确定。
1.2方法
1.2.1器械和设备鼻腔镜及监视系统；神经外科手术显微镜；经鼻蝶垂体瘤切除相关器材。
1.2.2治疗方法所有患者进行全麻手术后取仰卧位，头偏向正中右位15°，使用肾上腺素混合生理盐水棉片填入鼻腔，等待其使鼻黏膜充分收缩后，观察鼻腔通畅情况。选择肿瘤比较容易暴露一侧进行手术。如发现鼻中隔偏曲，可在内窥镜下行黏膜下鼻中隔矫正。肿瘤居中患者可以选择右侧鼻腔或患者自觉较为通畅一侧鼻腔。在镜下辅助使用鼻剪减去中鼻甲中后段，并双击电凝止血，剪下中鼻甲除去孤行部分外，其余放入庆大霉素盐水中浸泡待用。用年末到切开钩突处黏膜，打开筛泡后继续开放中后组筛房，对蝶窦前壁充分暴露，由鼻孔上缘向上找到蝶窦的自然开后，在后鼻孔上缘稍上位置，做弧形切口，切开鼻中隔骨部后端鼻黏膜同时向后剥离，直至蝶窦自然开口处。咬除鼻中隔后柱，及蝶窦前壁骨质，暴露蝶窦。对蝶窦内粘膜进行剥除，并将双侧蝶窦前壁骨质修整为一类圆形骨窗，使其能充分暴露鞍底及肿瘤。经前鼻孔置入鼻窥器。鞍底开窗后，对鞍底硬膜进行穿刺证实肿瘤，电灼硬膜，用垂体瘤钳、垂体瘤刮匙等分块切除肿瘤。肿瘤切除干净后鞍内出血停止，鞍膈下陷。用剪下的中鼻甲黏膜沾附抗生素粉后，粘膜面向外贴敷修复鞍底，碘仿纱条及凡士林纱条各一条填塞鼻腔。
1.2.3观察指标腺瘤切除情况、鞍底重建情况、不良反应。
2结果
34例患者中26经一次手术全部切除，3例患者次全切除，2例因巨大生长激素腺瘤大部分被切除，后进行改良手术切除，3例巨大催乳素腺瘤两次跌肿瘤切除，术后患者状态较好，症状均得到有效改善。手术后有1例患者发生尿崩，于术后7d停止，2例患者脑脊液漏，进行保守治疗2周痊愈。所有患者均可回归正常生活，无复发现象。
3讨论
研究发现，内镜下惊醒单手操作稳定性差、空间较小、术中解剖参照较少。通过与手术显微镜配合后，在三维图像显示下课更好的完成手术[1]。至蝶窦后进行操作，因路径较深，在肿瘤切除上较为困难，通过内镜与显微镜的配合，便可克服这个难题。同时，该方法操作较为简单，手术时间短，安全性高，可减轻患者术后的部分痛苦[2]。该方法可以准确线路鞍底，不会因外鼻孔太小对手术造成较大影响，本组遇到鼻孔较小患者均行鼻孔内上切开，术毕对其进行缝合，切口愈合后不会影响患者鼻部外观。
镜下对蝶窦进开口进行寻找并不难，在鼻腔操作基础上，应严格遵循中线行骨质咬除，由于蝶窦暴露充分，多数情况下，可以清楚看到颈内动脉及视神经在蝶窦内的骨性标志，可避免不必要的损伤发生[3]。鞍底重建使用明胶海绵一小片置于鞍底，然后用前述切下之中鼻甲黏膜粘抗生素粉贴附，黏膜面向外，再外敷一片明胶海绵，术中有脑脊液漏者加用生物胶。该方法巧妙之处便在于，不需另外选取修补材料，利用切下的中鼻甲黏膜，便于患者接受，并减少了创伤。综上，镜下单孔入路鼻窦矫正术视野清晰，医生可通过显微镜与鼻腔镜结合准确切除瘤体，提高手术安全性。
参考文献
[1]刘刚.鼻内镜鼻窦手术联合鼻中隔矫正术45例分析[J].西部医学，2005，9：100.
[2]董学武，郭英杰，沈晓速.CT与鼻内镜技术在鼻腔鼻窦多种疾病诊治中的应用[J].中国医刊，2007，42（8）：58-60.
[3]王玲玲，郑玉美.内镜鼻窦手术同期行鼻中隔矫正术及中下鼻甲成形术的临床观察[J].安徽医学，2011，32（4）：480-481.