57例左室射血分数正常心力衰竭临床分析
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【摘要】目的：总结左室射血分数（LVEF）正常的心力衰竭患者的治疗方法及疗效。方法：选择2010年1月～2011年1月我院治疗的57例LVEF正常的心力衰竭患者，对其临床症状和治疗方法及效果进行回顾性分析。结果：经过对症治疗，57例患者症状缓解迅速，多数经过冠脉血运重建，利尿减轻心脏前负荷，控制血糖、血压，以利于改善心肌缺血后，患者心力衰竭症状很快消失。47例住院10d左右，明显好转出院，10例由于耽误治疗，住院时间在15d以上，症状好转出院。 结论：正确掌握HF-PEF的特点，提高诊断的准确性，及时对症治疗，祛除诱发因素，是提高疗效的关键。
【中图分类号】R541.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0437-02
收缩功能正常的心力衰竭者,年死亡率在5%～8%，低于左室收缩功能不全者的年死亡率（15%～20%）[1],这部分患者心衰仍能保持相对正常的左室射血分数（LVEF），这类患者称为收缩功能正常的心力衰竭（HFNEF），ESC2008年的心衰指南中建议称其为LVEF保留的心力衰竭（HF-PEF）。年死亡率在5%～8%，低于左室收缩功能不全者的年死亡率[2]。这类患者无突出的心脏器质性损害，容易误诊或漏诊，若得不到及时有效的治疗，再发生心力衰竭的几率增高。2010年1月～2011年1月，我们收治了57例HF-PEF 患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:57例HF-PEF患者均来自我院2010年1月～2011年1月住院的HF-PEF患者。其中男32例，女25例，年龄年龄（54～88）岁，平均69.9岁。57例患者均有不同程度的运动耐量下降，肺部湿音者44例（77.2%），反复有心绞痛发作者25例（43.9%），反复双下肢水肿者26例（45.6%），有夜间阵发性呼吸困难26例（45.6%），合并肺部感染者21例（36.8%），急性肺水肿5例（8.8%），伴有胸腔积液9例（15.8%），有腹胀、纳差等消化道症状者21例（36.8%）。按NYHA心功能分级：Ⅱ级32例（56.1%）、Ⅲ级20例（35.1%）、Ⅳ级5例（8.8%）。
1.2 治疗方法:57例患者均应用利尿剂以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂治疗，心功能Ⅲ、Ⅳ级者多用呋塞米或托拉塞米。糖尿病患者需严格控制血糖。冠心病者应加用硝酸酯类药物及血运重建。高血压患者首选ACEI类降压药物，若不能耐受，则换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），有房颤及房扑者可使用β受体阻滞剂及洋地黄类控制心室率，或应用胺碘酮转复并维持窦性节律；针对有感染、电解质紊乱等，应及时抗感染治疗，纠正电解质紊乱，消除心力衰竭诱因。
2 结果
经过对症治疗，57例患者症状缓解迅速，多数经过冠脉血运重建，利尿减轻心脏前负荷，控制血糖、血压，以利于改善心肌缺血后，患者心力衰竭症状很快消失。47例住院10d左右，明显好转出院，10例由于耽误治疗，住院时间在15d以上，症状好转出院。
3 讨论
2005年美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）研究（ADHERE）的结果表明，LVEF正常或轻度异常者占了约50%[3]。目前，我国大部分医师对HFNEF的认知不足。对于EF正常或轻度异常的心力衰竭，左室大小正常重视程度不够，并易误诊为其他疾病。超声心动图是目前诊断的主要检查手段，但也存在一定局限性。本组患者在明确诊断之前，部分被误诊为肺气肿或肺部感染，慢性支气管炎，有的被误诊为消化道疾患、神经官能症等。在HFNEF发病机制乃至诊疗过程中仍存在诸多问题有待探索。目前主要根据存在左室舒张末期容积正常、心力衰竭症状和体征、无瓣膜性心脏病、LVEF正常、排除其他原因可诊断该病。
舒张性心力衰竭发病机制目前主要有：最初的血流动力学表现为舒张期压力-容积曲线向上移位，即舒张末容积正常，左室舒张末压力异常升高，同时左房压异常升高。左室松弛性不良和顺应性降低。升高的压力逆行传递到肺血管系统，导致呼吸困难和肺淤血。当阻碍左室充盈的因素加剧时，即使舒张期压力增大，充盈血量仍不足，舒张期压力-容积关系曲线表现为在原来的基础上再向左移，即舒张末容积减小，搏血量下降。需要指出的是，左室松弛性不良，可以不依赖收缩功能不全而单独存在，或者发生在收缩功能不全之前。但是，收缩功能不全的发生总是伴随松弛性不良，并且随疾病发展最终出现心室僵硬度增加。另外，动脉硬化导致血管的顺应性下降，肾脏的钠处理异常导致水钠潴留，亦是引起舒张功能不全的重要因素，甚至起到了比心肌本身病变导致舒张功能不全更为重要的作用。
对于HFNEF治疗，目前专家一致认为其治疗原则是：治疗导致舒张功能障碍的基础疾病，及时缓解心力衰竭症状。具体使用的药物为：①β受体阻滞剂；②利尿剂和硝酸酯类；③醛固酮拮抗剂；④血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；⑤钙离子拮抗剂；⑥洋地黄类制剂。
参考文献
[1] 漆洁，张林潮.216例左室射血分数正常心力衰竭者的临床分析，实用心电学杂志，2010，02
[2] Sharon A，Hunt MD，FAHA，et al.ACC/AHA 2005 Cuideline update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the adult.J Am Coll Cardiol.2005，46:1116～1143
[3] Zile MR， Brutsaert DL.New concepts in diastolic dysfunction and diastolic heart failure： Part II：causal mechanisms and treatment.Circulation，2002，105： 1503～1508