多普勒超声在深静脉血栓诊断中的应用

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[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊疗中的应用价值。 方法 2010～2012年选择临床初步诊断为下肢深静脉血栓形成的患者60例为研究对象。采用彩色多普勒超声进行下肢探测，观察记录血栓形成的位置、形态、受累静脉的管径、血流情况。所有患者同时行数字减影血管造影（DSA）检查作为金标准，将彩超结果与DSA结果进行比较，评价彩色多普勒超声在下肢深静脉血栓诊疗中的灵敏度、特异度、准确性等指标。 结果 60例患者中急性、亚急性静脉血栓患者22例，慢性期38例。中央型血栓5例，周围型22例，混合型33例。与DSA比较，CDFI对股静脉血栓的诊断灵敏度最高，96.8%，对腘静脉的血栓诊断的特异度最高，92.3%，对股静脉血栓诊断的正确率最高，93.8%。 结论 彩色多普勒超声用于诊断下肢深静脉血栓具有无创伤、便捷、可重复等优点，对股静脉、腘静脉血栓诊断的灵敏度、特异度、准确率较高。

[关键词] 多普勒超声；深静脉；血栓

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）10-0069-03

深静脉血栓是指血液非正常在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素[1]。血栓形成后除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些患者可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。DAS是诊断深静脉血栓的金标准，但DAS的有创限制其在临床上的应用。彩色多普勒超声具有无创、便捷等优点，可重复进行检查，对血管疾病的检测也具有独特的优势[2]。本文探讨彩色多普勒超声（CDFI）在下肢深静脉血栓诊疗中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2010～2012年选择临床初步诊断为下肢深静脉血栓形成的患者60例为研究对象。其中男22例，女38例。年龄37～66岁，平均（53.8±12.9）岁。所有患者患肢表现出不同程度的肿胀、间歇或持续性疼痛和跛行。

1.2 检查方法

1.2.1 彩超检查 所有患者均采用德国西门子电脑彩超仪进行检测。探头频率7.5 MHz，患者放松仰卧，患肢外展外旋位。确定股总静脉后，向上探查髂静脉，向下依次探查股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫后静脉、颈前静脉等。观察血栓形成的范围、形态、受累静脉的管径、血流情况。探查髂静脉需要患者空腹，探头频率3.5 MHz。探查腘静脉是采用俯卧位或者站立位，要避开肌腱的干扰。超声入射角度不可企及60°。

1.2.2 DSA检测 所有患者均经DSA检查，明确诊断，并作为金标准，比较不同部位彩超检查结果的灵敏度、特异度和正确率。灵敏度=阳性符合例数/DSA阳性例数×100%，特异度=阴性符合例数/DSA阴性例数×100%，正确率=（阳性符合例数+阴性符合例数）/总例数×100%。

1.3 统计学方法

CDFI和DSA检测不同部位深静脉血栓阳性率比较采用χ2检验。使用SPSS10.0统计学软件。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 彩色超声影像学结果

60例患者中急性、亚急性静脉血栓患者22例，慢性期38例。中央型血栓5例，周围型22例，混合型33例。血栓二维超声表现为栓塞部位管腔变宽，管腔压缩变化不明显或有小部分压缩，管腔内呈现实性的回声。急性期血栓呈均匀低回声，亚急性期和慢性期表现为不规则、不均质的中等回声或者强回声，管腔内径可变细。血管完全闭塞：二维超声显示实性回声充满管腔，彩超显示栓塞部位没有血流信号，呈现“断流征”（图1）。不完全闭塞时，二维超声呈现实性回声呈条索状，或附壁血栓，管壁强回声，管壁增厚；彩超显示管腔内的血流充盈缺损，血栓周边有缝隙状的血流型号（图2）。

2.2 与DSA比较，不同节段CDFI诊断情况

髂总静脉：DSA共检出22条髂总静脉静脉血栓阳性，彩超共检出20条，彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为支81.8%、75.0%、80.0%。髂外静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为81.8%、71.4%、77.8%。髂内静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为77.8%、60.0%、71.4%。腘静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为92.3%、92.3%、92.3%。股静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为96.8%、91.2%、93.8%。小隐静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为83.3%、75.0%、81.25%。大隐静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为84.2%、60.0%、79.2%。颈前静脉：彩超的灵敏度、特异度、正确率分别为80.0%、80.0%、80.0%。胫后静脉：超的灵敏度、特异度、正确率分别为75.0%、80.0%、72.2%。超的灵敏度、特异度、正确率分别为80.0%、80.0%，、80.0%。CDFI与DAS比较，阳性率差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

3 讨论

下肢是深静脉血栓的好发部位，通常女性多于男性。从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间的深静脉，任何部位都可能发生血栓形成，由于下肢深静脉血栓形成的部位、范围和程度不同而症状表现并不完全相同，各有其临床特点。下肢深静脉血栓形成综合征主要表现为下肢静脉曲张、下肢肿胀、湿疹性皮炎、皮肤色素沉着、下肢继发感染。下肢长期处于瘀血状态，局部抵抗力降低，轻微的皮肤损伤，很容易继发蜂窝组织炎、丹毒等疾病[3]。深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。下肢深静脉血栓一旦脱落，可导致肺血栓栓塞症，是临床猝死的常见原因之一。有调查显示血栓栓塞在美国的心血管疾病中处于第三位，而肺血栓栓塞症在急性猝死疾病中占第三位，每年美国有（30～80）万下肢深静脉血栓和肺血栓栓塞症发病，每年（10～20）万人死于肺血栓栓塞症。大多数患肺血栓栓塞症的患者同时存在下肢深静脉血栓形成[4-8]。有研究显示，肺血栓栓塞症拴子的来源有52.7%是下肢静脉，其次是盆腔静脉和上肢静脉。因此下肢深静脉血栓的预防及及时诊断治疗对预防肺血栓栓塞、猝死具有重要的意义。

下肢深静脉血栓的影像学诊断主要有电阻抗体积描记检查、放射性同位素检查、核素造影、CT静脉造影、磁共振血管造影、数字减影血管造影、超声。电阻抗体积描记检查是通过判断下肢静脉通畅度来确定是否有静脉血栓形成，不具有直观性，也不能确定具体血栓形成的部位。核素造影对下肢血栓的准确率85%～90%，主要适用于疑诊为肺血栓栓塞但没有下肢血栓症状和体征的患者[9，10]。CT造影技术已经较为成熟，但是需要患者长时间制动，因此要取得患者的配合。磁共振血管造影的缺点是价格高，不适用于急诊检测，且对小腿静脉血栓的显示不十分满意[11，12]。数字减影血管造影是临床诊断下肢深静脉血栓的金标准。急性下肢深静脉血栓形成主要表现为管腔充盈缺损，管腔较对侧血管不同程度扩张；慢性下肢深静脉血栓时管腔网格状，提示有慢性再通，管壁不规则增厚，说明有附壁血栓，或者血酸机化；管腔完全闭塞时，较对侧不同程度变细，而伴行的浅静脉因侧枝循环的形成可出现迂曲扩张。DSA可以清楚显示下肢深静脉系统、盆腔静脉、下腔静脉，可以显示静脉血栓形成的部位、范围、程度、侧枝循环、静脉功能等，其敏感性和特异性均在95%以上。其缺点是有创和可能存在造影剂过敏情况。

超声波是频率高于20 000 Hz的声波，具有方向性好、穿透能力强的优点。医学超声波检查的工作原理与声纳有一定的相似性，即将超声波发射到人体内，当其在体内遇到界面时会发生反射及折射，并且在人体组织中可能被吸收而衰减。因为人体各种组织的形态与结构是不相同的，因此其反射与折射以及吸收超声波的程度也就不同。B型超声具有直观性好、重复性强、可供前后对比等优点，在临床诊断中广泛应用。多普勒超声（D型）是专门用来检测血液流动和器官活动的一种超声诊断方法，可确定血管是否通畅、管腔是否狭窄、闭塞以及病变部位，还能定量测定管腔内血液的流量[13，14]。彩色编码多普勒系统可在超声心动图解剖标志的指示下，以不同颜色显示血流的方向，色泽的深浅代表血流的流速。超声用于诊断静脉血栓，主要表现为血栓形成部位以下血管管腔增大，管壁增厚，管腔受压后不能闭合或者只能轻度压缩，管腔内可见实性观点，急性期呈均匀回声，亚急性期和慢性期不均质、不规则中等或强回声，慢性期管腔变细[15]。彩色多普勒超声可以探测血流信号，完全闭塞时血管内无血流信号，或者血流信号突然中断，部分闭塞时，可见血流变细，边缘不规则，血管充盈缺损，周边呈缝隙状血流，急性期的部分闭塞的血栓近端还可随血流浮动。频谱多普勒显示静脉腔内血流频谱持续低平改变，或者探测不到血流。对于急性血栓应避免探头加压试验，以免血管受压后血栓脱落，对于慢性期血栓可进行乏氏试验，以判断有无血流反流，明确是否存在深静脉瓣膜功能不全。超声用于检测下肢深静脉血栓具有无创、动态观察、可重复性强、简便等优点，可以观察血栓形成的部位、范围、急性期或慢性期，发现血管功能性及器质性的改变。

本文结果显示，彩色超声在诊断股静脉、腘静脉血栓形成中灵敏度、特异度及准确率较高，这与股静脉和腘静脉位置表浅，走向较直、变异少等有关，高频抬头通常可以清晰显示管腔的结构。髂外静脉因位置标签，容易探查，因此其特异度和灵敏度也较高。胫前静脉和胫后静脉因为多有伴行静脉，血栓可存在于其中一条而漏诊，同时，血管细的静脉血栓形成后容易导致肢体水肿，影响超声成像清晰度，因其总体的灵敏度和特异度较低。大隐静脉和小隐静脉虽然位置较为表浅，但是变异及分枝较多，因此其血栓检出的灵敏度和特异度也收到一些影响，不如股静脉和腘静脉效果好。

综上所述，多普勒超声用于下肢深静脉血栓形成的诊断，具有方便、快捷、可重复、无创、灵敏度高等优点，对不同部位的深静脉其灵敏度、特异度和准确率存在一定的差异，临床应用时注意尽量避免，以提高准确率。

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（收稿日期：2013-01-24）