锁骨钩钢板与韧带重建克氏针固定治疗肩锁关节脱位疗效比较
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摘要 目的：探讨肩锁关节脱位手术治疗的临床疗效，与锁骨钩钢板与韧带重建疗效比较。方法：收治69例肩锁关节脱位患者，行锁骨钩钢板与韧带重建克氏针固定两种方法治疗。结果：锁骨钩组A级38例，B级7例，C级3例，钢板断裂2例，脱位率为625%。韧带重建组A级16例，B级4例，C级0例，脱位率0。结论：在年轻患者中自体腱韧带重建治疗肩锁关节Ⅲ型以上的脱位与锁骨钩钢板相比有一定的优势。
关键词 肩锁关节脱位 韧带重建 疗效
肩锁关节脱位的治疗方式有很多种，按照Rockwood的分类方法，3型以上严重脱位倾向于手术治疗，现主要讨论肩锁关节脱位锁骨钩钢板固定加韧带修补和自体腱重建加克氏针固定两种术式的临床疗效。
资料与方法
一般资料：2002年3月～2010年5月收治肩锁关节脱位手术治疗86例，筛选年龄＜45岁，男57例，女12例，年龄19～45岁，平均32岁。其中右侧39例，左侧28例，同侧2例。采用锁骨钩钢板固定加韧带修补48例，自体腱重建加克氏针固定两种术式的患者21例。X线片示肩锁关节完全分离，符合Rockhood分型3型以上类型。
手术方法：①韧带重建加克氏针固定手术［1］采用全身麻醉，为头高足低约30°仰卧位。患肩后方垫高，头部转向健侧。切口自肩峰外后沿锁骨喙突的S型切口，显露锁骨外端及肩锁关节和喙突，清理肩锁关节间的机化组织，喙锁韧带大部分在体部撕裂，断端不整齐，显露喙突基部，弯钳分离，贯通喙突基部，取同侧股薄肌肌腱，经强生2号线编织，用带线大圆针由喙突内侧向外侧穿过，通过牵引线将股薄肌肌腱穿过喙突基部，在锁骨上钻2个骨孔，给予肩锁关节复位，克氏针固定，肌腱穿过骨孔，重叠缝合自体腱，重叠缝合三角肌及斜方肌，克氏针尾端留在皮下，伤口置引流管。术后予以颈腕吊带保护患肢，24～36小时拔除引流管。术后4周拔除克氏针，并逐渐开始功能锻炼。②锁骨钩钢板固定韧带修补术［2］采用颈丛麻醉，仰卧位，头抬高20°，切口、显露及复位同上方法，选择长度与宽度适合的锁骨钩钢板备用，修整喙锁韧带断裂部，并做褥式缝合备用，锁骨钩经肩峰下间隙插入，钩住肩峰下缘，向下压迫锁骨使之复位并与上缘钢板贴合，用持骨钳做临时固定，钻孔，丝攻，螺钉固定钢板，肩锁关节达到复位，对合喙锁韧带，缝线收紧，结扎，修复缝合关节囊及肩锁间韧带，置引流管，24～48小时拔除，术后6周开始功能锻炼。
结 果
本组69例住院时间为6～16天，平均9天。本组病例均得到随访，随访时间为5个月～3年，平均15个月。疗效评定按Karlsson术后疗效评价标准［3］。锁骨钩组A级38例，B级7例，C级3例，钢板断裂2例，脱位率6.25%。韧带重建组A级16例，B级4例，C级0例,脱位率0。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
讨 论
肩锁关节脱位是肩部损伤的一种常见病，占12%左右。肩锁关节在功能上属微动关节，参与肩关节的联合运动。当上肢上举>120°，肩锁关节除了有外展，关节面相互靠拢等运动外，锁骨端关节面随锁骨旋后而发生旋转运动。这些运动虽然范围不大，但对肩锁关节产生较强的挤压、分离和扭转等应力作用。肩锁关节的损伤通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。最常见的创伤机制是坠落物直接砸在肩顶处。锁骨紧压在第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是，如果锁骨未骨折,则肩锁、喙锁韧带断裂。Rockhood把肩锁关节损伤分为6型，对Ⅰ、Ⅱ型的损伤一般采用非手术治疗。Ⅲ型以上的肩锁关节脱位(年轻或从事体力劳动患者)有手术适应证。任何治疗肩锁关节脱位的手术方法应该满足肩锁关节必需暴露和清创；肩锁和喙锁韧带必需修复或重建；肩锁关节必需获得稳定的复位［4］。
肩锁关节脱位有许多治疗方式，近年许多学者比较流行使用锁骨钩钢板固定并韧带修补的手术方式来治疗肩锁关节Ⅲ型以上的脱位。针对这种方式，这些学者多数认为［5］，锁骨钩钢板依照肩锁关节的解剖特点设计，其体部与锁骨外侧形态相符并能与骨质良好贴附，锁骨钩钩部可插于肩峰下，另一端钢板固定在锁骨上，利用杠杆原理将锁骨维持在复位位置，使骨折两端产生持续稳定的压力，为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供了一个稳定无张力的环境，提高了韧带愈合的质量，同时钢板固定允许肩锁关节有一定的微动，患侧肩关节可早期进行功能锻炼，避免了长时间固定造成的关节废用和僵硬，锁骨钩钢板固定完毕后，还必须修复肩锁韧带、喙锁韧带和三角肌、斜方肌的止点，上述结构对肩锁关节稳定起重要作用，可防止钢板拆除后再脱位。
本研究显示，韧带重建手术比锁骨钩钢板有更高的优良率，锁骨钩钢板取出后，再脱位的几率相当高，占6.25%左右，仔细分析原因，其根源是韧带断裂大多是在体部，并且是撕裂，断端不齐，喙锁韧带长度大概在2cm，经缝线缝合后仍然有缝隙或张力，修复的韧带不愈合或者韧带瘢痕愈合质量不佳，造成取钢板后再脱位或者未取钢板时钢板断裂。国外文献报道，锁骨钩钢板固定发生再脱位在25%左右。自体腱韧带重建优点有韧带愈合的质量高，参照膝关节前叉韧带重建术，韧带愈合后再脱位的几率很低。自体腱韧带重建更符合喙锁韧带的解剖学特点，可避免肩锁关节炎发生。国外有文献报道，自体腱移植重建有良好的生物学特性。自体腱韧带重建住院费用低。但也有以下缺点如取腱部位的并发症(疼痛,影响膝关节活动)。
综上所述，在年轻患者中自体腱韧带重建治疗肩锁关节Ⅲ型以上的脱位与锁骨钩钢板相比有一定的优势。
参考文献
1 王予彬,王惠芳.关节镜手术与康复［M］.北京:人民军医出版社,2007.
2 邱贵兴,戴戎.骨科手术学［M］.北京:人民卫生出版社,2005.
3 Karlsson J,Amarson H,Sigurjonsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer［J］.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106(1):8-11.
4 王岩.坎贝尔骨科手术学［M］.北京:人民军医出版社,2009.
5 燕双喜,王群,丁少波.肩锁关节脱位不同内固定疗效分析［J］.临床外科杂志,2010,18(1):69.