乳腺癌术后放射治疗的护理
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[中图分类号]R473.73
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0212-01
乳腺癌是严重影响妇女身心健康的恶性肿瘤之一,发病率已居女性恶性肿瘤的首位或第二位。手术作为乳腺癌的最主要治疗手段,对病人形体的破坏较大,手术后上肢功能严重受限,影响了病人的生存质量,放射治疗作为综合治疗的重要方法之一,可有效弥补手术的不足,如何预防和降低放疗所致的并发症是临床研究的课题。我科自2006年1月～2007年1月对98例乳腺癌术后患者进行放射治疗,现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:98例患者均为女性,年龄27～78岁,中位年龄46岁;根据AJCC第六版TNM分期标准,其中I期乳腺癌8例,Ⅱa期17例,Ⅱb期6例,Ⅲa期29例,Ⅲb期31例,Ⅳ期7例;病理类型:浸润性导管癌86例,浸润性小叶癌5例,浸润转移7例;行保留的肿瘤扩大切除+腋窝淋巴结清除术28例,Halsted根治术9例,改良根治术I式(Auchincloss术)22例,改良根治术II式(Patey术)31例,扩大根治术2例,Halsted根治术+颈部淋巴结清除术1例,转移灶切除5例。
1.2 放疗方法:乳腺癌术后的常规放疗多采用三维适形放疗或三维适形调强放疗,放疗靶区为腋区+内乳区+锁骨上区、全胸壁+锁骨上+腋区、全乳+腋区+锁骨上区等,一般1个疗程照射25次,每周5次,周六、日休息;常规放射量为4500～5000cGy,必要时局部追加1000cGy。保乳病人常规进行根治性放疗,即加或不加区域淋巴结放疗。对于局部复发或远处转移病灶进行相应部位的姑息性照射,以期控制转移灶的进展或减轻痛苦。治疗前由放疗医师、放疗物理师根据病人的具体情况设定照射区,确定靶区面积,制订放疗计划。
2 护理
2.1 一般护理:放疗是乳腺癌治疗的主要手段之一,“小手术大放疗”的观念已经受到广大医务人员的认同。然而,放射线在杀灭肿瘤细胞的同时对放射野内正常的组织有程度不等的影响,并产生相应的并发症。放疗护士的责任就在于协同医生是并发症的发生率、危害程度将至最低水平。
2.1.1 心理支持护理:患者因手术创伤,并要接受放疗,且对放射线致癌的片面理解,往往对放疗有一定的恐惧心理,甚至担心家庭的经济负担。因此,在放疗前护理人员应掌握病人的思想动态,运用恰当的医学知识,有针对性地向病人及其家属介绍放疗的目的、放射线的种类、放疗可能带来的问题,尤其应强调放疗的价值,帮助患者获取积极的认识和一定的放疗知识,使其明了癌症不是“不治之症”,约有50%可以治愈,50%经治疗可减轻症状,延长生命[1],经过暂时的痛苦,为今后的幸福生活创造来好的条件,以愉快心情接受放疗。
2.1.2 参与治疗计划的制订:一般情况下,放射野标记时的正式放疗中所需的,护士的早期参与可保证放疗部位的准确,并向患者说明放疗中的注意事项。
2.1.3 生活护理:放疗期间,应嘱患者穿宽松、便于脱穿的衣服,内衣以棉衣为宜;保持足够和充分平衡的饮食,少食多餐。
2.1.4 定期检查血象:每周进行血常规检查一次,外周白细胞低于4.0×109/L时,应及时通知医生,同时预防性应用升高白细胞药物。
2.2 并发症的护理
2.2.1 急性放射性皮炎:自高能射线应用以来,广泛和严重皮肤并发症已很少见,大剂量照射或照射易损部位(如腋窝、下皱褶、照射野交接区等)仍可发生一定程度的皮肤反应。包括早期的局部红斑、干性脱屑、瘙痒、局部渗出、湿性脱屑、暂时或永久性腋毛脱失等放疗反应;后期反应可为早期反应的延续,如色素沉着、色斑、皮肤菲薄、花斑、毛细血管扩张症、皮肤纤维化、淋巴回流障碍等。早期的皮肤反应,即放射性皮炎可进行治疗,晚期反应多为不可逆改变。一旦出现放射性皮炎,皮肤修复功能会明显下降,因此照射区皮肤护理格外重要。①放疗前应洗澡,照射区切口痊愈后方可放疗。②照射区皮肤保持清洁干燥、防止感染,禁贴胶布,禁涂红汞、碘酊及化妆品等刺激性物品,清洗时勿用肥皂,标志线如有褪色及时补描。禁用刺激性软膏、乳膏、洗剂或粉剂等。③避免照射区皮肤的机械性刺激。④避免照射区的皮肤在阳光下暴晒和冷热刺激。⑤局部皮肤瘙痒时可轻拍,或用薄荷止痒水;如有结痂,可待其自然脱落,不宜剥脱,防止破溃形成。
2.2.2 大面积皮损感染:出现湿性脱屑应停止放疗,对症处理,合并感染时需抗炎[2],保持创面清洁干燥,以利于愈合。
2.2.3 全身反应护理:在放疗中易引起乏力、头晕、失眠或嗜睡,以及食欲不振、恶心、呕吐等消化道反应,称为“放射综合症”,多与患者的身体状况、放疗前的治疗情况、个体差异、心理因素等有关;可进行饮食调解,合理的休息,多能耐受放疗。白细胞降低而接近正常值,一般不必中止治疗,应定期观察血象变化,可预防性应用升高白细胞药物。
2.2.4 急性放射性食管炎:行内乳区或锁骨上区放疗可出现不同程度的食管炎,表现为吞咽疼痛或不适,多数为一过性放射反应。应做好生活、饮食护理,给予稀软温冷、清淡食物,多食新鲜蔬菜水果,忌食辛辣刺激性食物。症状较重者,饭前15min含服2%利多卡因液+地塞米松0.25mg+庆大霉素8万u,每天3次,一般5～7d会消失,期间保证充足睡眠,适当锻炼。进食困难者,给予半流质或流质饮食,必要时可暂停放疗。
2.2.5 放射性肺炎或纵隔纤维化:保乳病人行切线放疗或全胸壁放疗克昭成不同程度的肺部损伤,根治性切除术后行内乳区及锁骨上去照射时,可造成肺尖及纵隔的损伤。早期表现为放射性肺炎,晚期为肺或纵隔纤维化。放射性肺纤维化多为不可逆损伤,在现代放射技术和设备的条件下放射性肺炎的发生率较低,症状明显者可对症处理,应用激素及抗生素治疗。
2.2.6 上肢水肿:腋窝清扫术后可不同程度地出现上肢水肿、上臂内侧的疼痛麻木等,称之为“腋窝清扫术后综合症”,放疗可加重上述表现,照射期间适当的上肢功能锻炼可有效预防水肿的发生或加重。
2.2.7 肋骨骨折或肋骨炎:放疗所致的肋骨骨折及肋软骨炎的发生率为3%～7%[3],多无症状,一般无需处理。
2.2.8 纤维化:保乳患者行全乳照射剂量大于60Gy时,不同程度的纤维化几乎不可避免,且无有效的补救措施[3],重在预防,现采用三维适形调强放疗技术多可避免其发生。
2.3 功能锻炼护理:乳腺癌术后上肢功能障碍是多因素的结果。由于切除胸肌、腋窝淋巴清除和患者精神紧张等原因,使患肢的上述功能出现障碍;同时由于术中对前居肌的骚扰,可使呼吸轻度受限;另外由于术后患肢长时间被三角巾固定在胸前不能活动,造成肩、肘、腕、指关节轻度僵直;因全乳切除而致局部皮肤范围缩小,皮肤紧张,腋窝淋巴结清除后疤痕形成,影响患肢的活动;腋窝淋巴结清除对血管、淋巴管的损伤,使上肢淋巴液和血液回流不畅,致上肢淋巴水肿;因部分患者进行放疗,出现不同程度的皮肤、软组织纤维化,加重了患肢的功能障碍。为了提高康复治疗效果,护理人员应熟悉病人的身体状况、生理状况、心理状况、手术方式、功能锻炼的时限等问题,了解肩关节的解剖、肩关节的功能、肩关节周围肌肉的生理功能等。应尽量本着“量体裁衣,看菜吃饭”的原则进行,力求合理、完善、系统、规范,并积极、耐心、热情地指导病人进行握拳、举手、提肩、关节伸屈、肌肉伸缩等活动,尽可能将功能受限降到最低限度。
综上所述,放疗在乳腺癌综合治疗中占有极其重要的地位,放疗的连续性直接影响治疗效果[4]。护理中应注意观察放疗的不良反应,对可能出现的不良反应做到心中有数,及时采取有效护理措施,可帮助病人顺利完成放疗。