胰十二指肠损伤18例诊治体会

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[摘　要]　目的：探讨外伤性胰十二指肠损伤的处理及影响预后的因素。方法：对本院1991年3月至2011年3月收治的18例外伤性胰十二指肠损伤病例的临床资料进行回顾性分析。结果：术前确诊5例，疑似诊断4例，术中确定诊断13例；治愈16例（88.9%），死亡2例（11.1%）；发生并发症7例（38.9%）。胰瘘、十二指瘘是主要的并发证。结论：简单而合理的手术方式是治疗胰十二指肠损伤的重要措施。早期手术，胰周充分引流、有效的十二指肠减压和术后肠外营养、生长抑素的合理使用是影响预后的主要因素。

[关键词]　创作和损伤；胰、十二指肠；胰瘘；肠瘘

胰、十二指肠为腹膜后器官，位置深在，外伤发生率低，但在严重的上腹部外伤或直接暴力伤常易受损伤和断裂。因其解剖关系复杂，伤后体征隐蔽，早期诊断困难，且并发症多，死亡率高，处理上非常棘手。为提高胰十二指肠损伤患者的手术治愈率，减少术后并发症，现对我院自1991年3月到2011年3月收治的18例胰十二指肠损伤的诊治体会（经验）总结如下：

1　临床资料

1.1一般资料

本组男16例、女2例，男︰女=8︰1，年龄17-56岁，中位年龄34岁。致伤原因：闭合性损伤15例，其中车祸伤8例、钝器伤6例、坠落伤1例；开放伤3例为刀刺伤。

1.2合并（多发）伤

本组18例中合并其它脏器损伤者14例，其中肝破裂3例、脾破裂2例、肾损伤5例、胃破裂2例、结肠破裂1例、肠系膜血管损伤2例、胸外伤2例、四肢骨4例、脑外伤1例。合并一个脏器损伤者6例，合并2个或以上者8例。

1.3损伤程度

Ⅰa型3例、Ⅰb型4例、Ⅰc型4例；Ⅱa型3例、Ⅱb型4例。[1]

1.4临床表现

腹腔内出血症状者7例，腹膜炎体征者13例，18例病人中，腹部X线检查18例，见膈下游离气体3例；B超检查16例，CT检查6例，B超、CT同时检查10例，见肝下积液3例，胰腺增粗、增大2例；腹穿10例，抽出不凝血7例，腹腔淀粉酶升高2例。术前做出胰腺损伤诊断5例，其余疑有腹腔内脏损伤，行剖腹探查，术中证实。

2　治疗方法与结果

2.1手术时机

伤后到手术时间：18小时以内者8例，18-24小时者6例，24-48小时者3例，48小时以上者1例。

2.2手术方式

清创、止血加外引流术4例；清创后单纯裖式缝全加“8”字缝合、多管引流5例；远端胰腺加脾切除、近端修补2例；胰腺清创，十二指肠、结肠修补后造瘘1例；胰腺清创，十二指肠、胃修补加小肠造营养性造口2例；胰腺、十二指肠清创后修补加胆、胰液转流3例；胰十二指肠切除1例。

2.3治疗结果

本组术后出现胰瘘2例，胰腺假性囊肿1例，腹腔感染3例，上消血1例。本组治愈16例，死亡多器官功能衰竭。

3　讨论

3.1胰十二指肠损伤的临床诊断

胰十二指肠损伤早期症状和体征不明显，当合并腹部其它脏器和腹部以外脏器损伤时，常掩盖胰十二指肠损伤的征象，造成临床诊断困难。有人提出胰十二指肠损伤至手术的间隔时间超过24小时为严重损伤，由此可见胰十二指肠损伤早期治疗的重要性。[2]一些辅助检查对诊断很有帮助，CT扫描因不受肠气等影响，诊断胰腺损伤比B超更有意义。[3]因此，术前诊断应注意：1）严重的腹部挤压伤或钝性撞击伤后有剧烈腹痛、恶心呕吐，腹部检查有明确的腹膜刺激症者，均应想到胰十二指肠损伤的可能。2）诊断生腹穿或灌洗，抽出黄色胆汁样液，多为十二指肠损伤。3）影象学检查如发现肝下、胰周、肾旁有积液或可疑胰十二指肠损伤影象者，应积极手术处理。4）腹腔穿刺液血淀粉酶升高者。5）当症状和体征隐蔽而辅助检查不支持者，应连续观察，反复影象学检查，以免漏诊。在剖腹探查术中若发现以下情况，应考虑到腹十二指肠损伤可能，必须打开后腹膜，仔细探查胰十二指肠，（1）大网膜、肠系膜及脏器浆膜层上有灰皂化斑，（2）肠系膜根部、十二指肠和小网膜胰周围腹膜后血肿。（3）脊柱前及胰周围的胃、肝脾横结肠损伤。（4）腹腔内血性液或棕色液体而未发现出血来源。本组13例经术中详细探查尚明确诊断。

3.2胰十二指肠损伤的手术治疗

胰十二指肠损伤的手术应根据患者的具体情况而定，治疗原则应该是：首先处理腹腔血管的损伤，再处理其它腹腔脏器的损伤，最后处理胰腺损伤。一旦确认应尽快手术治疗，延误治疗将意味着术后并发生率的增高。由于胰十二指肠损伤的性质和程度不同，手术损伤和处理也各不相同。（1）对于Ⅰa、Ⅰb损伤，在彻底清创止血后放置多管引流即可，裂口不必缝合。[4]本组4例经此方法处理后无一例并发症出现，而缝扎的一例发生了胰腺假性囊肿。我们认为这两型损伤，只要术中彻底清创止血，术后充分引流，可以避免胰漏、腹腔感染等并发证的发生。经临床治疗观察，效果满意。（2）Ⅰc型损伤其范围若小于胰腺的1/2时，可行远端胰腺切除术；若超出胰腺的1/2时，单纯切除远端，术后可能会引起胰腺内外分泌不足，多主张损伤胰腺近端缝扎，远端与空肠行Rouxen-y吻合。对疑有大胰管损伤的胰腺裂伤，若术中辨别确有困难，应按大胰管损伤的手术治疗处理。（3）Ⅱa型损伤，此型胰十二指肠损伤均不重，可在彻底清创止血后缝合修补损伤处，置多管充分引流，将胃管置修补处减压，并加小肠营养性造瘘。本组此型2例并伴有胃损伤，经以上处理加胃修补，不能修补者，可用空肠浆膜层覆盖或带蒂胃浆肌瓣覆盖。Ⅱb型损伤本组4例，胰头、十二指肠损伤均较重并伴有肝肾挫伤，其中一例因胰头出血不止实施了胰十二指肠切除，术后恢复良好；另三例行十二指肠修补、胆道置T管引流、经十二指肠置管引流胰液、胰腺清创止血引流，术后3例病人均发生不同程度的胰漏，经TPN及生长抑素等治疗，一例引流量渐减少，一月后痊愈出院；另两例其中一例并发上消血，于术后第五日死于MOF，另一例术后两周出现严重的腹腔感染，再次手术引流，病人消耗严重，因经济原因得不到营养支持，于伤后37天衰竭而亡。本术式损伤技术简单，手术创作小，术后由于胆、胰液转流胰十二指肠所受刺激减少，故有利于胰头及十二指肠伤口的愈合。对于胰头、十二指肠部严重毁损性损伤及不可控制的大出血，应果断地行胰十二指肠切除术，以挽救病人的生命。

结合本组资料我们认为：胰周的充分引流、有效的十二指肠减压是处理胰十二指肠损伤的关键，而术后的TPN及生长抑素的治疗是影响预后的主要因素，可有效地降低死亡率及并发症的发生和发展。

参考文献：

[1]田雨霖主编.胰腺外科手术学.沈阳出版社，1995.18：236-238。

[2]刘栋才等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国实用外科杂志，2003.7：418-413。

[3][4]朱永辉等.胰腺损伤的26例外科治疗体会.肝胆外科研杂志，2002.5：376