下呼吸道标本常见病原菌耐药性分析及临床合理用药

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【摘 要】目的：了解下呼吸道标本常见细菌的菌群分及耐药物征，为临床感染治疗提供参考依据。方法：采用湖南天地人半自动微生物鉴定仪和药敏系统进行菌株鉴定与药物敏感性测定，并检测ESBLS。结果：2011年1-12月我院临床分离1201株细菌中革兰阴性杆菌709（59.0%），革兰阳性球菌354株（29.5%）。革兰阴性杆菌中以铜绿假单胞菌占多数（162株），其余依次为大肠埃希菌（137株）肺炎克雷伯菌（85株）、鲍曼不动杆菌（12株）。金葡菌（SA）和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）中甲氧西林耐药株（MRSA和MRCNS）占45.1%，未发现耐万古霉素的葡球菌和肠球菌；大肠埃希菌和克雷伯菌属产ESBLs的发生率为50.4%和20.0%，革兰阴性杆菌对大多数抗菌药物（除了亚胺培南）耐药率高。结论：MRSA和MRCNS仍然是目前革兰氏阳性菌中主要问题，ESBLS菌株阳性率有增加趋势。对临床分离菌株的耐药情况应进行流行病学调查及采取相应控制措施，同时应合理应用抗生素并严密监控新的耐药菌的产生。

【关键词】细菌；抗菌药物；耐药性

【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0417-02

为配合实施《抗菌药物临床应用指导原则》，对我院主要的细菌标本进行监测，并掌握其分布及耐药特征，以便更好地指导临床合理用药。

材料与方法

一、菌株来源

中国人民第458医院2011年1-12月下呼吸道（痰标本及纤支镜吸取的痰液）标本中，按常规方法培养分离。质控菌株为大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853和金葡菌ATCC29213。

二、细菌鉴定与药敏测定

采用湖南天地人半自动微生物鉴定仪和药敏系统进行菌株鉴定与药物敏感性测定。药敏检测方法为微量稀释法测定MIC，受检细菌的菌液浓度为0.5麦氏单位。阳性菌药敏复合板含17种抗菌药物，阴性菌药敏复合板含21种抗菌药物。结果判读根据2006版CLSI标准，以敏感（S）、中介（I）、耐药（R）报告结果。

三、ESBLs的检测

参照文献[1]检测ESBLs。

四、MRSA检测

五、数据分析

采用WHO细菌耐药性监测网提供的WHONET5.4软件进行数据统计分析。

结 果

一、细菌种类分布

讨 论

临床常见革兰阳性致病菌-葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况十分严重。金黄葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌对甲氧西林（以头孢西丁判定）耐药率分别为55.6 %和85.6%，万古霉素和替考拉宁依然对葡萄球菌具有良好抗菌活性。

屎肠球菌对被测药物耐药率多在80%以上，明显高于粪肠球菌。四环素对肠球菌属细菌的耐药率在40%-70%。对万古霉素耐药的粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌分别占1.3%、3.2%、和4.9%，对替考拉宁耐药的粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌分别占1.6%、3.6%和5.7%，明显高于杨青等[3]报道的结果。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为代表的革兰阴性肠杆菌科细菌占所有临床分离菌株58.5%，为最常见的临床分离细菌，但不同菌种耐药情况不尽相同[4-6]，在我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药率一直居高不下[7-8]，本次的监测结果再次证实了这一点，69株大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率达到77.7%，对左氟沙星的耐药率达到51.9%。

近年来，由于临床大量应用广谱抗菌药物，如三代、四代头孢菌素、碳青霉烯类药物、氟喹诺酮类药物等，以铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等非发酵革兰阴性条件致病菌被大量选择为感染病原菌，这些细菌已占到临床分离细菌第二位[9]。因此，合理选用抗菌药物，控制感染就显得十分重要。建议如下：

1 正确的诊断是合理选择抗感染药物的基础，对每个感染患者，都要首先分清是否为细菌感染，至少要有80%以上的把握认为是细菌感染，才是抗细菌药物的适应症。

2 分析致病原与抗感染药物的互相关系，对致病菌固有耐药性，及其获得耐药性的认识，才能对纸片敏感试验结果作出正确的判断。

3 分析致病菌与机体互相关系，针对具体感染病人的感染情况选出的药物。从感染部位，患者症状体征，化验结果，及患者一般状况、分析感染严重程度和机体免疫功能与抵御能力。如为高度耐药菌引起的重症感染，机体与病菌斗争结果已处于劣势或实际已无力再战，感染已处于中毒休克早期或昏迷前期，这时就应刻不容缓地用上对该耐药菌有效的强效抗感染药物，以免延误治疗时机。如为一般敏感致病菌引起的中、轻度感染，就应从国家基本药物中选择对致病菌有效，价格较低的品种，这样即能安全有效控制本次感染，节约医药费用开支，还为患者以后再次发生较重感染时保留了更为有效的药物，对今后治疗具有重要意义。

4 正确选择合理的给药方案，根据感染疾病发生发展规律和致病原诱导耐药的可能性，制订合理治疗方案包括初始治疗方案和针对可能的转归准备相应的1―2种调整方案。

参考文献：

[1] 汪复，抗菌药物合理应用的几个问题[J]。中国抗感染化疗杂志，2005，5（1）：1-3。

[2] 汪复，妹，胡付品，等。2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J]。中国感染与化疗杂志，2010，10（5）：325-334。

[3] 杨青，俞云松，倪语星，等，2009年中国CHINET肠球菌属耐药性监测[J]。中国感染与化疗杂志，2010，10（6）：421-425。

[4] Durante-Mangoni E，Zarrilli R.Global spread of drug-resiset-ant Acinetobacter baumannii；molecular epidemiology and management of antimicrobial resistance [J].Future Microbiol，2011，6（4）：407-422.

[5] McConnell MJ，Dominguez-Herrera J，Smani Y，et al.Vaccination with outer membrane complexes elicits rapid protective immunity to multidrug-resistant Acinetobacter baumanni[J].Infect Immun，2011，79（1）：518-526.

[6] 汪复，妹，吴 ，等，革兰阴性杆菌耐药性变迁[J]。中国抗感染化疗杂志，2003，3（2）：65-70。

[7] 李家泰，李耘，王进，我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究[J]。中华医学杂志，2003，83（12）：1035-1045。

[8] 妹，汪复，胡付品，等，2010年中国CHINET细菌耐药性临测[J]。中国感染与化疗杂志，2011，11（5）：321-329。

[9] 刘朝晖，赵子文，熊剑辉，等，嗜麦芽窄食单胞菌下呼吸道感染的临床和药敏分析[J]。中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：211-213。