老年肺结核并发多脏器功能衰竭56例临床分析

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[摘要]目的：探讨老年肺结核并发多脏器功能衰竭的临床特点。方法：回顾性分析1998～2006年收治的56例老年肺结核并发多脏器功能衰竭的临床资料。结果：多脏器功能衰竭构成比为肺26.8%，肝25.5%，肾14.7%，心11.8%，胃肠10.8%，脑7.8%，患者病死率随受累脏器数目增多而上升，2个脏器受损与4个或4个以上脏器受损病死率有显著差异，P＜0.05。结论：老年人肺结核是一种特殊群体，在原发病基础上合并任何一种疾病均容易导致多脏器衰竭，重点治疗原发病的同时，积极处理并发症、合并症，减少病死率。

[关键词]老年；肺结核；并发症；多脏器衰竭

[中图分类号] R521 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）08（b）-042-02

我科1998～2006年共收治56例老年肺结核并发多脏器衰竭患者，现将其临床特点进行回顾性分析，报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

所有病例均为我科住院患者，老年肺结核诊断按《结核病现代诊疗》制定的标准[1]，男48例，占86%，女8例，占14%，男女之比6∶1；年龄在60～88岁，其中，60～69岁46例，70～79岁8例，80～89岁2例；结核病病龄3年以下43例，3～9年9例，10年以上4例，其中伴胸膜病变10例，排除肺癌及真菌感染，所有病例均经HCT诊断为继发性肺结核，痰结核杆菌涂片阳性27例，占48％，痰结核杆菌涂片阴性29例，占52%，合并呼吸道感染16例，占28%，伴有空洞者23例，占41%，肺气肿28例，占50%，咯血3例，占5%，糖尿病39例，占70%，HBV携带者5例，占9%，酒精性肝病2例，银屑病2例，食道癌1例。多脏器功能衰竭诊断标准[2,3]：凡老年肺结核合并以下任何2项或2项以上者诊断为老年肺结核并发多脏器功能衰竭：①呼吸衰竭“呼吸困难、发绀、低氧血症PaO2＜6.6 kPa、需要吸氧者；②心功能衰竭，除外心脏病而出现左右心功能不全者；③肾功能衰竭：血肌酐＞177 μmol/L、BUN＞30 mg/dl，能除外其他原因；④肝功能衰竭：TBIL＞34.2 μmol/L、AlT、AST超过正常值的2倍以上、低蛋白血症；⑤胃肠功能衰竭：应激性溃疡、消化道呕血或柏油样便、以往无消化道溃疡；⑥脑功能衰竭：意识障碍、昏迷、抽搐（除外脑血管意外、中毒性脑病、电解质紊乱）。

1.2统计学方法

资料用（x±s）表示，数据比较用t检验。

2结果

2.1受损脏器例次与构成比

各脏器功能衰竭例次和构成比例由高到低依次为肺、肝、肾、心、胃肠、脑，见表1。

2.2受损脏器数目与病死率关系

受损脏器数目与病死率见表2，病死率随受累脏器数目增多而上升，经统计学处理2个脏器受损与4个或4个以上脏器受损有显著性差异，P＜0.05。

2.3死亡病例死因分析

见表3。

3讨论

老年肺结核在我国指年龄在60岁以上的肺结核患者[1]，老年人肺结核多是在儿童及青少年时期曾感染上结核杆菌，因免疫功能尚可或药物治疗后，结核病灶稳定，结核杆菌潜伏下来，待进入老年后，机体发生进行性退步，特别是免疫功能低下，致使原来潜伏的结核病灶复燃而致病。有文献表明，婴幼儿和青年人的肺结核发病率和死亡率高峰已经消失，随之而来的是肺结核发病率、病死率和痰涂阳率高峰都推移到老年人，以致近几年老年肺结核有上升趋势[4]；而本组资料老年痰涂阳率高(46%)与之相符。再加上老年人随年龄增加，各脏器逐渐老化，功能处于衰竭和低下状态，甚至处于衰竭边缘，常常会在某些诱因的激惹下迅速出现多脏器受累或衰竭。

本组资料中，老年肺结核并发糖尿病的患者发生脏器衰竭的比例高达69%，老年患者合并糖尿病可诱发结核复燃，同时也易导致其他细菌感染，尤其呼吸道易受累而感染，呼吸道感染会使肺通气换气功能障碍，呈现低氧血症，若未作有效纠正极易发生呼吸衰竭，故合并糖尿病的老年肺结核患者在治疗时关键在于控制血糖水平至正常，及时抗菌消炎，改善通气换气，防止因呼吸道感染诱发呼吸衰竭所带来的高病死率。

本组资料中肝功能衰竭发生例次也较高，病死率48%，仅次于合并糖尿病病死率，分析原因，由于利福平、异烟肼在肝脏代谢且有严重的肝毒性，有文献表明这些药物常常是引起急性肝衰竭的原因之一[5]，加上老年肝血流量降低，肝酶P450活性降低且易发生药物中毒，故应掌握抗结核药物的剂量，同时加强保肝措施，以防止肝衰竭。

另外，低蛋白血症在老年结核治疗中也是不可忽视的一个因素，老年人肺结核存在低蛋白血症后，药物结合力下降，游离药物增加易损伤肾功能，同时又影响组织修复，增加疾病的消除难度[6]；积极补充冰冻血浆，增加饮食及营养支持是抗结核是否成功的关键。

本组病例因并发脑功能衰竭的病例死亡率最高，抢救成功率很低，临床工作中应积极主动防范脑功能衰竭的出现，降低病死率。

总之，老年人肺结核是一种特殊群体，在原发病的基础上合并任何一种疾病均可容易导致多脏器衰竭，影响生命，故临床诊治过程中，应全面、综合判断，在重点治疗原发病的同时，积极处理并发症、合并症，减少病死率。

[参考文献]

[1]谈光新．结核病现代诊疗[M]．南京：江苏科技出版社，2000.262-268.

[2]王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合症(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J]．中国危重病急救医学，1995，7：346-347.

[3]张世范，张得海．多脏器功能障碍评分系统：3个评分标准，预测多脏器功能障碍综合症结局关联性和标准性的比较与评估[J]．中国危重病急救医学，2005，17：346-352.

[4]施毅，．现代肺部感染学[M]．北京：人民军医出版社，1995.534-535.

[5]段钟平．人工肝脏治疗学[M]．北京：中国医药科技出版社，2002.130-133.

[6]尉挺．现代内科治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2001.15-18.

(收稿日期：2008－01－29)

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