“九不准”要求下绩效考核体系改革浅析

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摘要：国家卫计委“九不准”明确规定不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩，目前医院绩效考核中广泛存在的偏重收入考核的方法，不符合医疗改革发展方向。医院应尽快进行绩效考核体系改革，建立以工作量为基础的绩效考核体系，引导员工提高医疗水平和服务质量，并最终使医院回归公益性。

关键词：“九不准” 绩效考核 工作量 改革

2013年12月国家卫计委针对医疗卫生方面群众反映强烈的突出问题，联合国家中医药管理局制定了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》（以下简称“九不准”）。“九不准”明确规定，不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、不准开单提成。

新医改方案提出：“改革人事制度、完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度。”

因此，从政策层面上看，医院扭转以收入为导向的行为、重新回归公益性是大势所趋，医院要顺应潮流，努力提高医疗服务水平，提高患者满意度。而绩效考核制度是员工行为的风向标，要改变员工追求收入的行为，首先得改革绩效考核制度。

一、绩效考核相关概念

绩效管理是通过组织战略的建立、目标的分解、业绩的评价，将绩效成绩用于日常管理活动中，以激励员工持续改进业绩从而最终实现组织战略及目标的一种管理方法，包括绩效计划、绩效辅导、绩效考核和绩效沟通的循环提升过程。绩效管理不仅促进组织和个人绩效的提升，同时能使个人目标、部门目标和组织目标保持高度一致。

绩效考核是绩效管理体系的重要一环。绩效考核是通过对员工的工作行为、工作效果及其对组织的贡献或价值进行考核和评价，最终以绩效工资的形式将评价结果反馈给员工的过程。当然绩效考核的最终目的并不是单纯地进行利益分配，而是促进组织与员工的共同成长。

二、以收入为导向的绩效考核体系弊端

目前多数医院采取的绩效评价标准是总收入和总结余，部分医院同时采用了简单的几个工作量指标进行考核，这种以收入为导向的绩效考核制度存在一些缺陷。

1.不同科室收入可比性差，绩效考核时将之等同处理不合理

业绩考核时往往以科室为单位，目前我们判断一个科室经营的好坏，往往会说科室业务收入有多少，结余有多少，全院排名第几，其实这种比较法是不科学的，因为不同科室医院投入资金不同、技术水平不同、风险不同、劳动强度不同，同等收入价值不对等，如100元的检验收入和100元的手术收入完全不可比。

2.结余与奖金挂钩的形式致使医生开大处方、增加不合理检查项目等现象难以控制

科室结余与奖金挂钩，必然使科室尽量增加收入降低成本，达到增加结余的目的。增加收入的途径应该是增加工作量，但也有的医生通过开大处方、增加不合理检查项目来达到增收的目的。

以结余作为绩效考核对象，还存在管理上的漏洞。如有些材料遭盗卖所得收益大于成本增加减少的收益，就会有人铤而走险，起不到成本控制的作用。

3.科室奖金数与工作量间的相关性比较差，难以反映实际工作量水平的变化

医生和护理人员的工作全部以收入来体现，无法反映各自工作数量和质量。如科室更换设备后，在工作数量不变的情况下，收入大增，科室奖金大增，而这部分收入的增加是由于医院增加投入带来的，不应该表现为科室业绩的增加。

加之，由于当前的物价政策调整还不到位，有部分科室无法合理收取诊疗项目费用，尽管这些科室工作人员的工作量很大，很辛苦，但收入水平偏低，如果按照收收入总额减去成本支出的核算模式进行绩效奖金分配，这些科室的奖金收入长期处于偏低水平，导致这部分人员的贡献价值无法在分配方案中得到合理体现。

4.绩效考核系统同时承担成本核算系统的功能，使成本控制效果不理想

在全成本核算绩效管理方式下，变动成本和固定成本都考虑到绩效考核中。其中，变动成本随着工作量的变化而变化，科室可控性强，而固定成本在一定范围内不随工作量变化，科室可控性弱。如果将固定成本也作为科室考核对象，意义不大，甚至会打击临床科室的工作积极性。如科室为了降低成本，而疏于对医疗仪器设备进行定期保养，甚至不愿意添置所需医疗，器械以及更新设备，不愿意开展新项目。

所以说全成本核算是成本核算系统的功能，绩效考核不需要意图对成本进行全面监控，监控太多效果往往不理想，甚至产生负面影响。

三、绩效考核体系改革设想

以收入、利润为导向的绩效考核不符合“九不准”和新医改要求，医院进行绩效体系改革，突出工作量考核、突出公益性成为必然趋势。绩效考核体系改革领导重视是关键，只有从院领导到科主任到员工要形成思想上的统一，大家都认可并感觉公平公正，改革才能顺利推进。

1.建立以工作量为基础的绩效考核体系

绩效管理要以医院战略为导向，要符合政策要求，“九不准”不允许分配直接与收入挂钩，不允许下达创收指标，这决定了以工作量为基础的绩效考核体系更符合新形势的需要。

以工作量为考核对象，能充分体现多劳多得的原则，鼓励医生加大工作量来创收，而不是靠多开单创收。让医生只需对自己的患者负责，而不需要过多考虑医院的总体收入和经济状况，鼓励医务人员对提升长期可持续的服务质量作出自己的努力。

在制定工作量指标时，要综合临床科室意见和职能科室意见，只要是员工付出了，都可以作为工作量指标，不论是否可收费项目，如写病历虽然不收费，但也是医生的劳动付出，也应该作为工作量进行考核。工作量指标应该尽量扩大覆盖面，临床医师、医技医师、医辅人员和护理人员，其工作尽量量化。在信息化程度较高的医院，还可以将门诊医师绩效考核具体到人，住院医师具体到组。

对于护理人员的工作量考核，山东省千佛山医院的方法值得借鉴。千佛山医院考核护理人员工作量采用实际占用床位日指标，同时引入“护理时数”概念，反映不同护理单元不同病种护理难易程度、技术要求和风险大小。

2.相关政府部门牵头，制定相对统一的工作量绩效费率

不同科室的工作量数量无法简单对比，按绩效费率（点数）进行换算才具有可比性。

工作量绩效费率的设定可以参考哈佛大学的RBRVS（Resource-based relative value scale），中文名称是“以资源为基础的相对价值”。

在RBRVS体系中，医生提供医疗服务所需资源投入主要有三种：医生的工作强度及技术含量；医疗项目所需要投入的成本；风险造成的成本。得出医疗服务项目的相对价值量后，再乘以货币转换因数计算出医生医疗费。

借鉴RBRVS的形式，考虑中国国情，我们也可以根据临床医务人员在临床医疗项目中的劳务贡献（如技术含量、风险性、辛苦程度）来确定医疗服务项目的绩效费率。各工作量的数量乘以相应绩效费率之和，为总绩效（点数），总绩效的多少表示工作业绩的好坏。在绩效工资分配时，按绩效工资总量折算出每个点数单位价值，科室（员工）工作量点数越多，奖金越高，鼓励员工努力增加医疗服务数量，提高工作效率。

由政府相关部门牵头制定医疗服务项目的绩效费率有几个好处：一是具有权威性和说服力。政府部门制定绩效费率可以邀请权威专家参加，有条件利用更优质的人力资源，结果更科学、合理。如果医院自己制定，科学性且不论，容易造成科室之间争议不断，影响工作积极性。二是节约管理成本。绩效费率的制定是个浩大的工程，如果每个医院各自为政自己动手制定，必将耗费大量人力，增加管理成本。而政府部门设计绩效费率，不论是全国范围适用，还是全省范围适用，都大大节约了社会资源。

3.仅将可控成本纳入绩效考核范畴

在全成本核算的绩效管理模式下，科室的所有成本都是绩效考核范畴，成本控制效果不理想。我们应该让绩效考核回归考核，重点将科室可控成本纳入考核范畴。

根据各医院管理需要，将成本分为可控成本和不可控成本，其中不可控成本是不需要员工费精力去过多关注的，因为这部分成本不是员工可控制的，如设备折旧；可控成本是需要员工去努力控制的，将控制成效落实到绩效工资分配的方法是，可控成本耗费额直接从绩效工资扣减。这让员工深切领悟到：每花一分钱都是自己的，大大加强了成本控制力度。比如，对医生而言，差旅费、不可收费的器械材料是其可控成本，直接是绩效工资计算过程中的扣减项；水电的使用不应让医生过多分心，所以是其不可控成本，但是水电费作为护士的可控成本，需要护士努力减少耗费。

4.将满意度调查结果作为重要考核内容

既然医院要回归公益，那么一定得办让群众满意的医院，因此客户满意度调查结果应该是对员工进行绩效考核的重要内容。

满意度调查是国家卫生部开展“三好一满意”工作赋予的内容之一，是衡量临床工作质量的标准之一，是推动优质护理服务的措施之一。

患者满意度调查可以较客观地反映医疗服务质量的好坏，为体现公平性，一般是聘请第三方进行满意度调查。除此之外，我院窗口部门如收费处和药房，还设置了评价器，评价器的评价率和满意率也是绩效考核内容之一，每月进行考核。满意度得分以考核分的形式参与绩效工资分配，对员工起到较好的约束作用，员工服务意识得到较大幅度提高。

5.建立健全的绩效考核体系

工作量考核是整个绩效考核体系的基础，同时还应该对科室进行质量考核和综合运行结果评价。我院在质量考核指标设计上作了不少探索，从以前的重经济效益的考核，转变到目前的重服务质量、重社会效益的考核。指标考核时限分为年度、季度和月度，如新技术新项目考核、科研考核适合年度考核，质量控制指标、药品比例控制适合季度考核，工作量适合月度考核。

为保证质量考核和综合运行评价公平、高效，需要有一系列科学合理的制度、方法作支撑。在制度上，需要制定严格的医疗服务质量管理办法、成本控制办法，在考核方法上，可以签订院科合约、应用平衡计分卡（BSC）或360度考核。

多年来，我院院部与科室签订《院科综合目标管理责任书》，是对科室进行年度考核的重要依据。责任书考核项目分九大类近200项，总分1000分，其中医疗业务400分，效率效益指标300分，医德医风100分，其他200分。考核结果和年终奖及评优评先挂钩。

一年前我院开始进行平衡计分卡的设计与开发，现已初步完成。平衡计分卡的设计必须符合医院战略目标，考虑医院文化特点。我院经过学习借鉴，充分征求主管职能部门意见，不断地与业务科室沟通，选定了大约24个关键指标，从财务、客户、内部管理和学习创新四个方面对科室进行考核。针对科室业务的不同，关键指标的选择也略有不同，如医技科室有“出报告时间符合率”指标，而临床科室没有。为控制医疗费用过快增长，临床科室需要考核“每门诊人均费用”，而医技科室不需要相对应的每检查人次的平均费用水平，因为人均检查费用水平不是医技科室能控制的。对护理人员的考核同样选择合适的、护理人员可掌控的指标。

行政后勤管理人员的考核比较难选择定量指标，我院采用360度绩效评估方法。360度绩效评估是指由员工自己、上司、直接部属、同仁同事甚至顾客等全方位的各个角度来了解个人的绩效，同时也可从这些不同的反馈清楚地知道自己的不足、长处与发展需求，使以后的职业发展更为顺畅。

综上所述，绩效考核体系改革是一个循序渐进的过程，具体工作实践中，首先要使医院的战略目标深入人心，其次在医院工作量目标逐层分解过程中，要有沟通和辅导，让员工理解岗位要求，知晓业绩衡量方法，改革才能获得广泛支持，才能更顺利地建立以公益性为核心、以工作量为基础的绩效考核体系。

参考文献

[1]范柏乃著.政府绩效评估与管理[M].复旦大学出版社，2007

[2]韩翠娥，樊荣等.绩效考核的问题与改革[J].中国卫生人才，2014（1）

[3]李力.浅谈医院绩效管理的利与弊[J].财经界，2013（8）