如何治疗老年高血压

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高血压是老年人常见的心血管疾病。此病不仅危害极大,还容易引起糖尿病、肾病、血脂异常、脑卒中等并发症。临床研究发现,老年高血压具有以下特点:①收缩压较高,脉压差较大,多属于盐敏感性高血压(即患者摄入的钠越多,其血压就越高)。②血压波动大,易受体力活动及、精神、气温变化等因素的影响,但经过休息后血压会明显下降。③易并发脑卒中、心脏病等心血管疾病。

鉴于老年高血压具有上述特点以及老年人已退化的代谢功能对药物分布、药物代谢的影响(如肾脏功能减退可使药物在人体内蓄积等),故在治疗老年高血压时,为这类患者确定降压目标及选择药物应遵循以下原则:

1.老年高血压患者至少应将血压降至正140/90毫米汞柱以下,合并有糖尿病的此类患者应将血压降至130/85毫米汞柱以下。

2.老年高血压患者应从降压药的最小有效剂量用起,然后根据身体对药物的反应来逐步调整降压药的用量,以在获得最佳疗效的同时将不良反应减至最小。

3.老年高血压患者应首选一天只用一次、具有24小时降压作用的长效降压药。因为此类药物能阻止老年高血压患者在清晨突然出现血压升高的现象,从而能有效地降低其发生猝死和脑卒中的几率。

4.血压波动明显的老年高血压患者,在使用长效降压药的同时可加用短效降压药。

5.老年高血压患者在使用低剂量一种降压药进行治疗效果不佳或副作用明显时,可联合使用两种或两种以上的降压药进行治疗。

6.由于老年人的肝肾功能出现了不同程度的退化,因此老年高血压患者可在医生的指导下根据自己的身体情况适当减少降压药的用量。

那么,老年高血压患者应如何选用降压药呢?

一、单纯收缩压升高的老年高血压患者,可首选硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平等长效钙拮抗剂进行治疗。不过,合并有心力衰竭或心脏传导阻滞的此类患者应禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂(如地尔硫■、维拉帕米等)。

二、合并有心绞痛或心肌梗死的老年高血压患者,可首选美托洛尔、阿替洛尔等β受体阻滞剂进行治疗。这样可以避免血压下降得过快而引起反射性心动过速。不过,患有心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管病的此类患者应禁用β受体阻滞剂。另外,合并有心肌梗死的老年高血压患者也可选用长效钙拮抗剂进行治疗。

三、合并有肾损害的老年高血压患者,可选用苯那普利(洛汀新)、福辛普利(蒙诺)等可通过肾与胆道双通道排泄的降压药进行治疗。这是因为此类药物可降低肾功能不全患者尿中蛋白的水平,延缓其肾脏的衰竭。另外,此类患者也可选用对肾脏具有保护作用的硝苯地平控释片或卡托普利、依那普利、苯那普利等血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗。需要注意的是,伴有蛋白尿(24小时尿中蛋白量大于1克)的老年高血压患者应将血压降至125/75毫米汞柱以下,合并有双侧肾动脉狭窄及血肌酐大于3毫克/分升或肌酐清除率小于30毫升/分钟的老年高血压患者应禁用血管紧张素转换酶抑制剂。

四、合并有糖尿病的老年高血压患者,可首选血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂进行治疗。这是因为这两类药物不会引起胰岛素敏感性、血糖和血脂代谢的异常。另外,血管紧张素转换酶抑制剂还具有防止和改善糖尿病肾病的发生和发展、逆转心室肥厚等作用。

五、合并有脑血管硬化的老年高血压患者可首选尼群地平等钙拮抗剂进行治疗。钙拮抗剂可改善此类患者的脑供血情况,有效降低其发生脑卒中的几率。

六、合并有肥胖症的老年高血压患者若使用普通降压药效果不佳,可选用美托洛尔、雷米普利等脂溶性降压药进行治疗。

七、合并有前列腺肥大、糖耐量减退的老年高血压患者可首选α受体阻滞剂(如哌唑嗪等)进行治疗。

八、在使用血管紧张素转换酶抑制剂进行治疗之后发生干咳的老年高血压患者,可选用血管紧张素受体拮抗剂进行治疗。但此类药物对心脏、肾脏的远期影响尚有待于更多的临床验证。

九、使用一种降压药效果不佳或副作用较大的老年高血压患者,可使用联合用药法进行治疗。目前临床上适合老年高血压患者使用的联合用药组合有四种:①以利尿剂为基础,加用血管紧张素转换酶抑制剂。利尿剂能激活肾素血管紧张素系统,使血管紧张素转换酶抑制剂的降压作用增强。而血管紧张素转换酶抑制剂可消除利尿剂引起的电解质紊乱等不良反应。②以噻嗪类利尿剂为基础,加用β受体阻滞剂。这样做可以使噻嗪类利尿剂加快心率的作用被β受体阻滞剂抵消,同时噻嗪类利尿剂又可以减弱β受体阻滞剂引起的不良反应。③以钙拮抗剂为基础,加用血管紧张素转换酶抑制剂。这两类降压药具有协同降压的作用,而且后者具有扩张静脉的作用,可抵消钙拮抗剂引起的水肿等不良反应。④以钙拮抗剂为基础,加用β受体阻滞剂。钙拮抗剂具有扩血管及轻度增加心输出量的作用,可抵消β受体阻滞剂降低心输出量及心率的作用。

需要注意的是,老年人易发生性低血压,因此老年高血压患者应尽量避免使用强效利尿剂和神经节阻滞剂,以免发生心脑供血不足。此外,利血平、可乐宁、甲基多巴等药物对人的中枢神经系统有抑制作用,可引起精神障碍和抑郁症,故也不适合老年高血压患者使用。

总之,老年高血压患者在选用降压药时,不但需要考虑老年高血压的特点,还需要考虑自己的身体情况以及是否合并有靶器官损害和其他疾病。此类患者在治疗的过程中,应定期复诊,坚持用药,这样才能达到有效降压的目的。■