急诊胃镜在上消化道出血诊治中的应用

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摘 要 目的：急诊胃镜与非急诊胃镜对上消化道出血患者病因的确诊率。方法：回顾性分析2005年12月～2010年12月94例上消化道出血患者行急诊胃镜与非急诊胃镜的检查资料。结果：急诊胃镜52例，确诊50例，确诊率为96.15%；非急诊胃镜42例，确诊37例，确诊率为88.10%。对两组确诊率进行t检验（P＜0.05），差异有显著性。结论：急诊胃镜可提高确诊率，还可以同时开展急诊胃镜下的治疗，是一种方便、易行、安全的诊治方法，值得临床推广。

关键词 急诊胃镜 上消化道出血

上消化道出血是消化内科的常见病，属于急重病症，病死率较高，因此早诊断、早治疗显得尤为重要。2005年12月～2010年12月收治行急诊胃镜与非急诊胃镜的上消化道出血患者94例，对其临床资料进行回顾分析，分析胃镜对病因的确诊率。现将总结报告如下。

资料与方法

一般资料：94例患者男69例，女25例；年龄16～68岁，平均45岁；临床表现为呕血的23例，黑便32例，呕血和黑便均有39例；出血后24小时内就诊的58例，出血24小时后就诊的36例。估计入院前出血量：＜500ml者49例，500～1000ml者26例，＞1000ml者19例；出血后48小时内行急诊胃镜者52例（以下称急诊胃镜组）。出血停止5～7天后行胃镜检查42例（以下称非急诊胃镜组）。两组患者性别、年龄及出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

方法：采用Olympus GIFXO260电子胃镜进行检查。两组患者行胃镜检查前均需做血常规、血型、出凝血时间、乙肝表面抗原、肾功、血糖、电解质测定及心电图检查；予以禁食水、制酸、止血、扩容等治疗；大量出血导致休克的患者，进行紧急处理待血压平稳后再行胃镜检查。如果血液动力学相对稳定，尽量在入院做完以上检查后立即进行胃镜检查以提高诊断的阳性率。胃镜进入胃内应尽量少注气，以防止患者因剧烈恶心、呕吐而加重出血。胃内潴血较多者采用吸引及转动等方法，尽量暴露黏膜以利观察，当附有血块时，不必去除黏附血块，以防诱发出血。判断出血依据：①凡黏膜表面有新鲜渗血或滴血者为活动性出血；②凡病灶基底部呈棕褐色，附着血凝块、血痂或黏膜上有出血斑点为近期出血。一旦明确病因，找到出血灶，立即进行紧急止血。均先采用4mg/100ml去甲肾上腺素溶液10～30ml从病灶侧面进行冲洗，尽量保护某些已形成的血凝块，溃疡多能在2分钟左右止血；少数溃疡及食管静脉破裂出血者再给予凝血酶1000～4000U溶于10～20ml生理盐水中对准病灶进行喷洒；对某些溃疡出血或出血性胃炎给予氩离子凝固术（APC）止血均能收到较好止血效果。94例中对有手术适应诊者均转外科进行急诊或择期手术，对食管胃底曲张静脉破裂出血者均加用生长抑素（善宁，100μg，静脉滴注后，以25～50μg/小时维持）。

统计学方法：对两组患者的病因及其检出率进行统计，并使用SPSS10.0进行t检验。

结 果

两组患者出血病因及其检出率：急诊胃镜组50例得到明确诊断，2例因胃镜内积满血液影响观察，确诊率为96.15%；活动性出血41例（82%）。非急诊胃镜组37例得到明确诊断，确诊率为88.10%；胃镜检查时见大部分病例出血已停止，有活动性出血者只有13例（35.14%），5例原因不明。两组确诊率进行X>/sup>2检验，差异有显著性（P＜0.05）。结果见表1。

不良反应：两组患者均未出现胃肠穿孔、心脏意外等严重并发症。

讨 论

上消化道出血是指来源于食道、胃、十二指肠、空肠上段、和胆道的出血，是临床常见而严重的症候群［1］。临床表现取决于出血的速度、出血量和出血的部位，多表现为呕血或黑便，部分患者出血量很大，短期内即可出现休克征象，如软弱、乏力、面色苍白、心悸、出冷汗、血压下降、晕倒等症状。由于该病病情重、进展快，临床医生必须在极短的时间内做出病因诊断以制定出合理的治疗方案，因此早期急诊胃镜检查成为大多数上消化道出血患者病因诊断的首选方法［2］。急诊胃镜组病因检出率96.15%，而非急诊胃镜组为88.10%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。说明急诊胃镜可提高确诊率。由于胃黏膜的再生和修复能力很强，一般在有效的治疗下48小时内都能恢复，故检查越早确诊率越高，可及时纠正临床的错误诊断，是X线钡餐和常规检查不易做到的。急诊胃镜对上消化道出血的部位确定和病因诊断的精确性＞90%，是目前早期诊断上消化道出血惟一、准确可靠的方法。镜检时机的选择对提高阳性诊断率十分重要，多主张一入院就进行胃镜检查，最好在出血24～48小时内进行，可不失时机地明确病因，还可以同时开展急诊胃镜下的治疗，如局部喷洒止血药、局部注射止血药物、高频电凝、微波、氩离子凝固术（APC）等治疗。食管胃底静脉曲张破裂出血时急诊胃镜可用硬化剂注射、组织黏合剂注射、钳夹、曲张静脉结扎或套扎止血。

通过对急诊胃镜组与非急诊胃镜的比较研究，笔者认为急诊胃镜对上消化道出血的病因诊断准确性高，可达>90%。对多数上消化道出血的部位和病因，尤其是急性胃黏膜病变、食管贲门黏膜撕裂征等急性浅表性病变，其诊断正确率高于非急诊胃镜组，因大多数急性胃黏膜损害在有效的治疗下48小时内已愈合，非急诊胃镜很难明确诊断。急诊胃镜还可发现多源性出血，如果同时存在≥2种引起出血的病变时，能确定真正的出血灶，它能根据出血灶的出血表现区分活动性或近期出血，内镜下可取活检肯定病变的良恶性，同时可依据不同的情况采取不同的内镜下治疗，不但提高了诊断水平和治愈率，同时也缩短了治疗时间，做到了对疾病的早发现、早诊断、早治疗，对选择手术方法和制定下一步的治疗方案有决定性意义，避免对炎性糜烂、贲门黏膜撕裂征引起的出血进行盲目手术的可能性。

急诊胃镜在检查时应注意，血容量不足或休克时必须先行纠正，使血压相对稳定；作好耐心细致的解释工作，取得患者密切配合；镜检时注意操作熟练、细心轻巧，避免引起强烈刺激反应和黏膜损伤。对呕血不止、心肺功能不全或有严重心律失常的，不宜做急诊胃镜。急诊胃镜组与非急诊胃镜组并发症发生率均为零，无一例因急诊胃镜检查及治疗而导致严重并发症及死亡者，说明急诊胃镜是一种方便、易行、安全的诊治方法，值得临床推广。

参考文献

1 潘国宗,曹世植.现代胃肠病学［M］.北京:科学出版社,1996:506.

2 于皆平.实用消化病学［M］.北京:科学出版社,1999:504-510.

表1 两组患者出血病因及病因检出率情况［例（%）］