内固定加股方肌肌骨瓣移植并闭孔神经切断术治疗青壮年股骨颈骨折

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摘要　目的：探讨青壮年股骨颈骨折采用空心钉内固定加股方肌肌骨瓣移植并闭孔神经切断术的疗效。方法：采用Gib-son切口，股骨颈骨折行切开复位，空心加压螺纹钉内固定，股方肌肌骨瓣移植于股骨颈骨折处同时行闭孔神经切断术16例。结果：随诊16例。时间1.5～3年，优良率96.6％，股骨颈骨折愈合率93.4％，股骨头缺血坏死率6.6％。结论：空心钉内固定加股方肌肌骨瓣移植并闭孔神经切断术是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法。

关键词　青壮年股骨颈骨折　空心螺钉 股方肌肌骨瓣　闭孔神经切断

近年来，青壮年股骨颈骨折患者也日趋增多。由于受暴力方式及解剖学因素等影响，治疗仍存在着骨折不愈合及远期股骨头缺血坏死等问题。本院从2002年10月～2007年10月收治年龄在21～50岁股骨颈骨折患者16例，行切开复位加压空心螺纹钉内固定，加股方肌骨瓣移植并闭孔神经前支切断术，疗效良好，现报告如下。资料与方法

一般资料：本组16例，男15例，女6例，年龄21～50岁。左侧9例，右侧7例；车祸伤11例，高处坠落伤5例；头下型7例，经颈型9例；Gorden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型3例；合并颅脑损伤4例，胸腹腔脏器损伤3例。受伤到入院时间2小时～3周。

治疗方法：入院后于患肢行胫骨结节牵引，保持患肢于髋关节屈曲30°，膝关节屈曲30°，外展10°中立位。有合并重要脏器损伤者，待病情稳定后，选用硬膜外麻醉，做髋关节后外侧Gibson切口，逐层进入，显露大转子、外旋肌群，找到股方肌，确定其在大转子的上、下、前、后缘，从该肌于大转子附着处凿取骨瓣。骨瓣切取大小为：：宽1.5～2cm，厚约1cm，两端超出股方肌边缘约1cm。注意保护进入股方肌的血管，做适当游离，保留足够长的蒂，以便旋转移位时使用。凿取后的骨蒂血供良好，骨面滴血。切开关节囊，直视下行骨折复位。在C臂X线机导引下打入2～3枚导针。其中1枚必须经过股骨矩。完成导针定位后，根据导针进入长度(软骨面下1cm)选用合适的螺纹钉进行固定，要求尽量解剖复位，使骨折端固定牢靠。于股骨颈后侧，凿一骨床(或许骨折端后侧为粉碎性骨折)，恰能容纳股方肌植骨瓣，旋转骨瓣将其大转子端插入股骨头下所挖的槽内1～1.5cm，另一端嵌入股骨颈后方的槽内，使其跨越骨折端，嵌入或用1枚螺纹钉将骨瓣固定于股骨颈后方开槽处，保证股方肌蒂无扭转、无张力。术中不缝合切开关节囊。

在同侧耻骨结节下方沿长收肌方向做长约6cm纵切口，显露长收肌和股薄肌，将长收肌于起点附着处横行切断，显露短收肌表面处闭孔神经前支，并向近心端探查达闭孔神经前后支分叉处，明确后于分叉上方锐刀切断，并切除远端2～3cm，测试髋关节活动范围满意，冲洗闭合伤口。

术后继续胫骨结节牵引3周，牵引重量为1.5kg，维持患肢于髋关节屈曲30°，膝关节屈曲30°，外展10°及旋转中立位，术后当天即开始股四头肌等长收缩锻练，术后3天开始髋关节活动，以后逐渐增加运动时间及活动范围直至3周去牵引，每月摄x线片了解骨折愈合情况，3个月后扶双拐下地不负重活动，约1年骨愈合后弃拐行走。

结果

本组16例全部得到随访，时间1.5～3年。骨折愈合时间3～6个月。按临床表现、功能恢复及X线片表现等情况判断疗效。①优：临床表现无疼痛、无跛行、步态正常。髋关节功能恢复好、x线片表现。骨折已愈合，无股骨头缺血性坏死x线征。本组15侧。占93.4％。②良：临床表现轻微疼痛，轻度跛行，步态基本正常。髋关节功能基本正常，大于正常的50％，x线片表现骨折已愈合，但出现股骨头缺血坏死表现，本组1例，占6.6％。③差：临床表现疼痛，行走跛行。髋关节屈伸功能明显受限，需扶拐行走。屈伸范围小于正常的50％，x线片表现为骨折不愈合，并出现股骨头缺血性坏死；本例0例。本组16例股骨颈骨折中，骨折愈合共16例。愈合率为100％。股骨头缺坏死1例，坏死率为6.6％。

讨论

股骨颈骨折在临床中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要问题。股骨颈骨折后股骨头是否成活，取决于残留血供的保护和股骨头血供的重建。因此，及时解剖复位，骨折端获得加压并坚强内固定，能较好地保护残留血供。而股方肌肌骨瓣的植入对重建股骨头血供，促进骨的愈合很重要。

良好的复位质量及稳定的内固定是骨折愈合、保护残留血供的前提。作者采取在C臂X线机导引下切开解剖复位，两枚空心钉内固定，能有效地保护残留的股骨头血供由于稳定的内固定，也给肌骨瓣的植入提供良好的稳定条件。另外，由于螺纹钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，避免了骨内高压、缓解疼痛，促进骨愈合。

股方肌肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折。有以下几个特点：①股方肌肌蒂粗大，血运丰富，无须游离血管，就近取材，显露方便；②股方肌肌骨瓣血运良且为松质骨瓣，能有效地促进骨折的愈合，并提供重建的血运，防止股骨头缺血坏死；③股骨颈粉碎性骨折常在股骨颈后方有粉碎骨片，而股方肌肌骨瓣的植入恰好填充了骨折处缺损区，增加了骨折端的稳定性。④手术操作简单，损伤小，骨折复位内固定和肌骨瓣移植可在同一切口内完成，减轻了患者的创伤和痛苦。

股骨颈骨折行切开复位，空心钉内固定及股方肌肌骨瓣植骨术后，作者未进行关节囊的再缝合。主要由于股骨颈骨折后，关节囊压力对股骨头血供有影响。伍氏等实验研究认为，髋关节囊内压力增高，是导致股骨头缺血坏死的原因之一。

由于青壮年股骨颈骨折的特殊性，使得骨折复位后的维持显得尤为重要，只有绝对的稳定才能保证新生血管的长入。尽管2～3枚螺钉固定具有良好的稳定性，但术后6周内发生骨折端再移位的危险性仍较高。牵引不仅可以起到增加内固定稳定性的作用，而且操作简便，易于观察。

闭孔神经及内收肌切断，闭孔神经是支配髋关节及内收肌群的主要神经。股骨颈骨折后，髋关节囊内压力增高引起髋关节疼痛，放散至同侧膝关节，引起内收肌痉挛，导致髋关节以外展、内旋为主的功能障碍，使髋关节不稳定。切断内收肌后使内收肌力减弱，为恢复关节外展，内旋功能创造有利条件。将闭孔神经前后支切断，从而阻断了髋关节疼痛的传导，减轻病人痛苦，同时也阻断对内收肌群的支配，解除内收肌的痉挛，加大了髋关节的活动度。