“h”形切口大骨瓣减压术治疗额颞部重型颅脑伤5例
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重型颅脑损伤(GCS≤8分)是当前颅脑损伤救治的重点和难点,临床治疗预后差,本文报道的5例重型颅脑损伤患者,如果采用标准大骨瓣开颅减压手术方式或者额部冠状弧形切口手术方式则均有其局限性,难以达到充分减压的目的。作者根据患者颅脑损伤情况,创造性地采用“h”形切口大骨瓣减压术取得了很好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例均系外伤,致伤原因:交通事故3例,坠落伤1例,打击伤1例。着力部位:枕部4例,额颞部1例。伤后至入院时间:0.5~10 h,平均4.5 h。患者性别、年龄、脑损伤部位、血肿部位、GCS评分及瞳孔变化等见表1。
1.2 手术方法
如图1“h”形切口的手术入路:①头皮切口:先作第一切口即始于颧弓中点上缘,于发际内越过失状线2~3 cm止于对侧额部发际边缘,再于其中点处作一水平向后并于耳廓上后方弯向下达乳突后方平颧弓水平的附加切口(第二切口)。②骨瓣:钻孔6~8枚(其中额骨颧突后必钻一孔即Maccarty关键孔),作游离骨瓣或肌骨瓣。骨瓣范围:前端至额极,后上至顶结节下方,后下至乳突,下至平颧弓上缘水平。根据需要还可咬除蝶骨嵴至蝶骨平台。
2 结果
随访半年,按照格拉斯哥预后积分(Glasgow Outcome Scale,GOS)评分法,本组5例恢复良好4例,均能从事一般劳动,中残1例生活能自理,无重残和死亡。
3 讨论
3.1 颅脑损伤标准大骨瓣开颅减压手术方式已广泛应用于临床,其临床价值勿容置疑,但除手术本身以外,适应证的掌握、手术前与手术后的处理,对提高疗效都很重要。笔者在临床工作中发现标准大骨瓣开颅减压手术方式和额部冠状弧形切口手术方式均有其局限性,难以达到充分减压的目的。比如双侧额颞叶脑挫裂伤+一侧或双侧颞叶后部或枕部的脑挫裂伤或脑内血肿,则无论用标准大骨瓣开颅还是额部冠状弧形切口开颅都不能理想地达到手术部位。笔者揉合了这两种开颅减压手术方式,集中了两种术式的优点,对一些特殊的额颞部重型颅脑损伤则有很好的针对性(图2,3)。因该术式头皮切口类似英文字母“h”,故称为“h”形切口。其优点有:①切口隐于发际内,不影响患者容貌。而标准大骨瓣开颅切口为了充分暴露额极和前颅底切口需延伸至发际外,影响患者容貌;②切口尚可根据需要作相应的调整,如前颅底、额极、额叶中线旁脑挫裂伤或血肿,可将第一切口越过中线;若血肿累及顶部,则可将第二切口的起点取于第一切口中点的上方,甚至可近似“n”形;若血肿累及后枕部,可将第二切口向后延伸。当然第二切口的起点不可过于靠上,以免皮瓣坏死,特别是第二切口起点处下方的头皮;③由于增加了第二切口,其对中颅底、颞叶中后部及颞底的显露要优于标准大骨瓣开颅切口。 另外尚可显露labbé氏吻合静脉以明确其有无损伤,在清除血肿和挫伤坏死的脑组织时可在直视下予以保护,必要时,为防止其痉挛,可用沾有罂粟碱的棉片覆盖,以防脑梗死的发生。当然,在咬除颅骨剪开硬膜时要避免损伤横窦、乙状窦及labbé氏吻合静脉,如乳突气房打开,要用骨蜡封闭;④同标准大骨瓣开颅切口一样,“h”形皮肤切口在咬除蝶骨嵴至蝶骨平台后,可显著缓解外侧裂区的静脉压迫,改善脑组织的血液供应,减轻脑肿胀和脑膨出从而减轻继发性脑损伤;⑤由于对中颅底显露充分,在清除额颞叶血肿和挫伤坏死的脑组织充分减压后,可轻抬颞叶使疝出的海马和沟回复位,还可行小脑幕切开缓解脑疝,解除脑干受压恢复脑脊液循环通路。有文献报道,小脑幕切开在抢救重型颅脑损伤患者中应用,可使病死率降低10%~12%[1];⑥由于减压充分,可取腱膜或其他组织修补并减张缝合硬脑膜,防止术后引起脑皮层裂伤[2],减少术后脑脊液漏、外伤性癫痫发作和脑组织切口疝的发生率[3] [4]。当然若急性脑膨出,则直接分层缝合头皮,以充分减压。
3.2 “h”形切口手术指征 ①昏迷状态,对疼痛有或缺乏反应;②单侧或双侧瞳孔散大固定;③呼吸暂停;④有去大脑强直,自发性或刺激后出现肢体强直。该手术方式双侧减压范围大,有助于减少或防止脑向侧方移位并压迫中脑,同时使两侧向前方向上减压,减压效果将比单侧标准大骨瓣开颅减压优越。但在具体应用时,要根据病情慎重选择。
参考文献
[1] 涂通今. 急症神经外科学. 人民军医出版社, 1995:226237.
[2] 段国升, 朱诚. 神经外科手术学.人民军医出版社, 2004: 99100.
[3] 江基尧, 朱诚. 现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社, 1999:259263.
[4] 江基尧. 介绍一种国外常用颅脑外伤标准大骨瓣. 中华神经外科杂志, 1998, 14(6): 381.
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