CT平扫在脑静脉及静脉窦早期血栓形成中的诊断价值

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[摘要] 目的 研究ct平扫在脑静脉及静脉窦血栓（CVT/CVST）中的影像表现，提高对CVT/CVST CT平扫影像征象的认识。 方法 回顾性分析10例CVT/CVST患者的头颅CT平扫的影像学表现，并与患者MRI、MRV图像进行对比分析。 结果 头颅CT平扫可准确诊断大部分的CVT/CVST患者，其特有征象出现率较高，10例病例中，出现条索征7例，静脉性脑梗死3例，脑出血3例，脑梗死合并脑出血的1例，直接征象出现率达70%，间接征象出现率达70%，直接征象及间接征象同时出现达60%。 结论 CT平扫对早期CVT/CVST是一种快速、有效、准确的检查方法。

[关键词] 脑静脉，脑静脉窦，血栓；头颅CT；磁共振成像

[中图分类号] R743.32 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）08（b）-0111-03

脑静脉及静脉窦血栓（cerebral venous thrombosis/cerebral venous sinus thrombosis，CVT/CVST）为急性脑血管病的特殊类型，发病快，病情重，预后差。常见病因包括头面部或全身感染、严重脱水、产褥期、头部外伤脑肿瘤侵犯静脉窦以及某些血液病等，部分病理病因不明。CVT/CVST发生率较低[1-2]，临床症状多种多样，无明显特异性，其诊断主要靠影像检查方法。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是确诊CVT/CVST的“金标准”，但是其属于有创性检查，而且操作不当有引起颅内压增高的风险。随着MRI在临床的广泛使用，CVT/CVST的诊断率明显提高[3]，MRV也日趋被人们接受为诊断CVT/CVST的“金标准”。本研究收集了10例CVT/CVST患者，均经过CT平扫及MRI、MRV检查，结合MRI、MRV图像，回顾性分析CVT/CVST患者的CT平扫征象，提高对CVT/CVST认识及诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年1月～2012年1月CVT/CVST患者10例，男性4例、女性6例，年龄22～67岁，平均42岁。临床表现：头痛8例，其中，头痛伴呕吐2例，伴肢体乏力3例，伴意识障碍1例；突发震颤1例，抽搐1例。

1.2 方法

全部病例均进行了CT平扫，并经过MRI、MRV及临床治疗证实为CVT/CVST。

CT检查采用GE Lightspeed 16排螺旋CT扫描仪，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512，仰卧位，扫描线为听眦线，扫描范围从颅底到颅顶，扫描层数28层。

MRI检查采用GE Singa HDxt 1.5超导型磁共振扫描机，正交头部线圈。扫描序列包括：T1WI（FLAIR），TR 1790 ms，TE 21 ms；T2WI（FRFSE）， TR 3800 ms，TE 105 ms；激励次数（NEX）2；矩阵512×512；视野240×240 mm；层厚7.5 mm；层距6.0 mm；MRV采用3D PC法：TR 24 ms，TE 6.8 ms，层厚1.4 mm，层距 0.7 mm，矩阵512×512；视野240×240 mm。

2 结果

10例CVT/CVST CT平扫中，出现高密度血栓直接征象，即条索征7例，脑表浅静脉2例（图1a、1b），同时累及左侧横窦、乙状窦1例，左侧横窦、乙状窦3例（图1c），右侧横窦、乙状窦1例，双侧横窦1例，CT平扫均表现为明显的高密度；间接征象7例，CT平扫表现为脑实质异常密度区，静脉性脑梗死3例，脑出血3例，脑梗死合并脑出血的1例，间接征象发生于额叶3例、颞叶3裂、颞枕叶1例。10例中出现直接征象条索征7例中，有3例合并脑梗死征象，2例合并脑出血，脑梗死合并脑出血的1例（图1d、1e）。在所有的10例CVT/CVSTCT平扫中，所有病例MRI及MRV均可见到静脉血管的留空信号消失或静脉、静脉窦内血栓形成的充盈缺损，血栓在T1WI表现为等高信号，T2WI为等低信号。

a.CT平扫左侧额部可见“条索征”；b.为同一患者，MRI T2WI表现为脑表浅静脉增粗，留空信号消失；c.左侧横窦、乙状窦高密度血栓的直接征象；d.左侧颞枕叶静脉引流区的不规则脑梗死，伴发多发斑片状脑出血；e.为同一患者，左侧横窦血栓形成，表现为左侧横窦区的高密度影

图1 CVT/CVST CT平扫图

3 讨论

CVT/CVST临床表现复杂多样，大部分为急性或亚急性起病（92.8%），主要症状有头疼，癫痫，局灶障碍，视神经水肿，昏迷，且上述症状常合并存在，同时发现有血栓形成倾向的易患因素[4]，如凝血因子Ⅴ Leiden突变、蛋白C、蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺陷，血液系统疾病、慢性炎性病变或长期口服避孕药等，有助于CVST的诊断，但仍有20%的CVST病因不明。大脑静脉系统由两部分组成：脑深静脉和脑浅静脉，脑深静脉主要由大脑内静脉和基底静脉，汇集深部脑组织的静脉血汇入Galen静脉至直窦；脑浅静脉主要汇集大脑半球表浅部位的静脉血入上矢状窦、横窦至直窦。脑实质大脑静脉可见由局部浅静脉或深静脉阻塞导致引流区域的脑实质水肿，缺血性神经细胞损伤，皮层下点状出血，若治疗及时得当，神经细胞形态、功能可以恢复正常[5]。CVT/CVST患者多以CT平扫作为筛查检查手段，易发生误诊、漏诊，所以只有重视对CVT/CVST一些征象的认识，才能指导临床医生对患者作出进一步的检查，为患者的早期治疗提供充分的影像依据。CVT/CVST在CT平扫的征象包括直接征象和间接征象，直接征象为条索征；间接征象有脑梗死、脑水肿、脑出血等。直接征象为出现率较高[6]，本组病例达70%，间接征象出现率达70%，直接征象和间接征象同时出现达60%。当CT平扫发现静脉窦密度增高、脑表面出现线状高密度影、原因不明的脑水肿、发生于额顶叶脑表面及颞枕叶的脑梗死、脑出血时，应注意考虑CVT/CVST的可能，建议患者进行MRI联合MRV检查，以免造成对CVT/CVST的漏诊、误诊，提高对CVT/CVST的诊断率。

条索征是CT诊断CVT/CVST的直接征象，索条征代表新鲜静脉血栓的形成，大脑皮质表面静脉血栓表现为脑表面的细线状高密度影，而大脑镰、横窦、乙状窦的血栓在CT平扫时表现为静脉窦的密度增高。多排螺旋CT的多平面重建可以较好地显示条索征形态及走行。静脉性脑梗死，表现为脑静脉引流区的不规则形的低密度。脑出血，CVT/CVST出现静脉性脑梗死时易合并脑出血，有时脑出血为CT平扫的唯一阳性征象。见到下列一些间接征象时，都应考虑CVT/CVST的可能：①在非典型部位的脑出血，特别是易发生静脉性脑梗死区域的脑出血，如脑表面、颞枕叶等；②少见部位的脑梗死，脑静脉性梗塞多为片状，不规则形，与动脉供血区梗塞楔形形态不同，部位亦不同；③无明显诱因的多发脑出血，特别是发生于双侧大脑半球、脑表面，颞枕叶；④“大水肿，小出血灶”，静脉性脑出血，先出现栓塞静脉引流区的静脉压升高，回流受阻，静脉血管壁变薄，破裂出血，常表现为大面积的脑水肿，小出血灶，与早期动脉性脑出血，周围环绕的较窄低密度水肿带明显不同。以上间接征象，如果再见到条索征直接征象，CVT/CVST的诊断就比较明确。需要强调的是，本组病例中有2例发生于额顶叶脑表浅部位， CT平扫时扫描范围应覆盖额顶叶的所有脑实质，必要时进行薄层重建，以免造成额顶叶脑表浅部位静脉血栓的漏诊。本组2例第1次CT平扫未见异常，经MRI、MRV检查证实为CVT/CVST，可能是因为患者发病时间较短。

CVT/CVST患者CT平扫同时出现直接征象及间接征象时，诊断较为明确，但仍需要与一些疾病鉴别。①高血压脑出血：发生部位多见于基底节区，少见于脑表面及颞枕叶，而血肿周围的水肿带相对于CVT/CVST患者的范围要小，无条索征；②正常变异静脉窦：有时正常静脉窦变异较小，易造成静脉窦血栓假象，静脉窦不发育或细小，相应的静脉窦压迹不显示或显示较浅，另外应注意观察其密度及其周围是否合并其它征象加以鉴别[7]；③硬膜下出血：常伴有外伤史，血肿好发于额、额颞部，呈新月形，血肿范围较广，与静脉窦走行区不一致，超出其范围；④蛛网膜下腔出血：多表现为脑沟内多条线状高密度影，走行于脑沟、脑裂间，多伴有外伤史、血管畸形，常合并有颅内出血，而CVT/CVST的条索征常跨越脑沟，CT短期复查时形态、位置较为固定；⑤枕内粗隆与岩椎间形成的高密度条纹伪影，易误诊为横窦血栓，横窦血栓边缘比伪影边缘清晰，密度也较后者高[8]。

综上所述，条索征为CVT/CVST的直接特异征象，出现率较高，如伴有其他间接征象，一般可确诊为CVT/CVST；当CT平扫仅发现CVT/CVST的间接征象，如非常见部位的脑出血、水肿性改变时，特别是易发生静脉性梗塞的区域时，应考虑CVT/CVST的可能，进行MRI联合MRV检查进行确诊。

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（收稿日期：2013-07-01 本文编辑：许俊琴）