口腔修复中的咬合接触问题
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[摘要] 咬合接触问题是学研究的主要问题，其内容涉及多个口腔临床学科，其中口腔修复学是最早研究咬合接触问题的学科之一。口腔修复中的咬合接触问题包括静态咬合接触（主要是牙尖交错时的咬合接触）和动态咬合接触（主要是咀嚼运动中的咬合接触）等内容，不仅修复体需要满足有关要求，基牙也同样需要满足这些要求。因此修复治疗从基牙预备时开始，就应当特别关注咬合接触问题，以确保修复效果。
[关键词] 颞下颌关节； 咬合； 修复； 颞下颌关节紊乱病
[中图分类号] R 783 [文献标志码] A [doi] 10.3969/j.issn.1000-1182.2012.06.001
修复治疗是口腔医学的重要组成部分，其主要目标之一是恢复正常的咀嚼功能。良好的咬合接触有利于有效地嚼细食物，因此咬合接触问题在修复治疗中备受关注。
上下牙之间的咬合接触关系包括静态和动态两个方面。静态接触研究最多的是牙尖交错（inter-
cuspal occlusion，ICO）时的接触关系，尖窝接触为
其典型表现，接触区域主要位于牙尖斜面或牙窝壁；动态接触研究最多的是咀嚼运动中的咬合接触关系，其典型的接触特征是下颌牙尖沿着上颌的牙尖斜面滑行。修复治疗中曾经经常强调的工作侧尖牙或组牙咬合接触、平衡接触以及后退接触位的咬合接触等，多是研究动态咬合接触的瞬间特征。
咬合接触异常最常见的功能障碍是颌面部疼痛，以及弹响、张闭口功能异常、咀嚼活动障碍等颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）
的临床症状。虽然咬合异常在TMD中的病因地位在近百年来一直存有争议，至今仍有许多学者[1-4]撰文阐述目前对于咬合在TMD中病因意义的分歧，然而笔者的系列研究却证实：异常咬合接触可以作为独立的致病因素，导致颞下颌关节退行性改变，引起TMD[5-7]。故本文从颞下颌关节功能的角度就修复治
疗中的咬合接触问题进行分析和阐述。
1 咬合接触的特点及其生理意义
静态咬合接触的典型形式是尖窝之间的接触，其主要接触部位不在牙尖顶或牙窝底，而在牙尖斜面或牙窝壁，这种咬合接触有利于将紧咬时的咬合载荷向垂直于牙尖斜面的各个方向传导，从而避免了点式接触造成的局部咬合力集中，进而避免在嚼碎食物的同时损伤牙体、牙周组织（图1）。
动态咬合接触以咀嚼运动中的表现为例，主要发生在下颌后牙的牙尖顶附近以及上颌后牙颊尖舌斜面、牙窝底附近以及舌尖颊斜面等咀嚼运动期轨迹的引导面上，食物在这一动态咬合过程中被嚼细。通常咀嚼运动需一组牙共同引导完成，由于双侧颞下颌关节支持着咀嚼运动，因此正常情况下由成组牙引导的下颌运动应与双侧颞下颌关节的运动相协调，否则颞下颌关节的运动将发生障碍。例如：当
一侧后牙中有些是正咬合、有些是反咬合关系时，咀嚼过程中正咬合的接触关系支持泪滴样的咀嚼运动（图2）[8-11]，而反咬合的接触关系则支持“8”字形的咀嚼运动（图3）[12-15]，颞下颌关节无法同时满足这两种咀嚼运动的需求，对引起功能紊乱异常刺激的敏感性明显增加。
图 1 牙尖斜面分解垂直向咬合力示意图
Fig 1 Sketch of divisions of the vertical occlusal force divided
by the occlusal cuspal planes
图 2 正常咬合接触关系及其对应的咀嚼运动轨迹示意图
Fig 2 Sketch of occlusal contact relationship in different phases
of chewing movement in subjects with normal occlusion
2 缺牙TMD患者的异常咬合接触表现及其病理意义
研究表明：TMD患者缺牙数量较少，且有限的缺牙分布区域越广，其患TMD的风险越大[6]。其原因
是缺失个别牙久未修复时，将形成渐进性咬合紊乱[5]，表现为邻牙倾斜、对颌牙伸长，原来上下吻合的尖窝咬合接触关系被破坏（图4），导致：1）出现较重的凸-凸型邻面咬合接触，产生较重的非轴向咬合力，这种咬合力传至牙周后咬合力的方向和分解程度（大
小）也将随之变化，牙周力感受器感受到这些异常咬
合力信号后，通过牙周-中枢神经系统-咀嚼肌的反馈机制，调节升颌肌收缩活动，从而影响着颞下颌关节的负荷。2）曲线异常，下颌在前伸、后退、侧向运动时，很容易受到这些局部因素的干扰，这些局部咬合所引导的下颌运动与双侧颞下颌关节所支持的下颌运动明显不一致。颞下颌关节的功能受到严重影响。
图 3 后牙反咬合接触关系及其对应的咀嚼运动轨迹示意图
Fig 3 Sketch of occlusal contact relationship in different phases
of chewing movement in subjects with posterior crossbite
图 4 渐进性咬合紊乱示意图
Fig 4 Sketch of gradually formed disordered occlusion
为明确渐进性咬合紊乱对颞下颌关节的致病意义，2000年以来笔者先后设计了不同种属动物的渐进性咬合紊乱动物模型，这类咬合紊乱不同于众多文献所描述的急性咬合改变，如拔除一侧后牙造成单侧后牙缺失继而被动性偏侧咀嚼[16]、戴用一些修
复体或矫治器装置造成咬合加高[17-18]、前导下颌[19-20]等。研究发现：猕猴的退变髁突主要表现为纤维样增生、显微骨折，关节盘后带出现软骨岛以及钙化等病理性改变[21]；新西兰大白兔的退变髁突则
主要表现为假性囊肿样改变，以及髁突表面不光滑、纤维粘连等[22]；SD大鼠的退变髁突软骨出现明显均质样变、大量软骨细胞凋亡，退变累及髁突后方乃至关节盘后附着区域，且表现出明显雌性优势[23-29]。笔者分别采用光弹实验以及三维有限元建模分析方
法证实了其异常生物力机制的作用[30-31]。
3 影响正常咬合接触的不良修复表现
常见的不良修复表现主要有：1）曲线异常，多见于对伸长的对颌牙预备不足的情况（图5）；2）缺牙
邻牙倾斜程度过大，未行矫正便予以修复；3）基牙预备不足，修复后的牙体积过大，与对颌牙的覆覆盖关系异常，例如呈对刃关系（图6）；4）前牙不良
修复，例如：上颌侧切牙舌侧位，为改善美观效果，在舌侧位的侧切牙唇侧增加一修复体，使之与邻牙排齐，但同时在天然牙-修复体之间形成了侧切牙“牙窝”，闭口时下颌切牙咬在这个“牙窝”内，完全改变了前牙的咬合接触关系，影响下颌的自如运动。5）基板、支托等固位装置过高。6）面形态简单，缺少牙窝等必要的解剖结构（图7）。
箭头示曲线突兀部位，并与对颌牙有非轴向咬合接触。
图 5 个别后牙缺失修复时前期预备不足，未消除邻牙倾斜、
对颌牙伸长的渐进性咬合紊乱
Fig 5 Prosthodontic treatment for the lost single posterior tooth
without correction of the inclined neighbor teeth and hyper-
erupted opposing tooth that formed gradually disordered oc-
clusion
4 修复治疗中建立正常咬合接触关系的要点
咬合是一个个体差异非常大的解剖要素，缺牙后的咬合表现则更加复杂，对每一位修复患者都建立理想关系，既不现实，也无必要。但是在修复治疗中需要遵循以下关于咬合治疗的两项基本原则：1）使整体咬合关系（包括原天然牙和修复体）能够有效地分解咬合力；2）能够引导协调一致的下颌运动，消除引起不协调运动的咬合接触。具体要点如下。
4.1 基牙预备期间
在制作工艺确定的情况下，基牙预备的水平就决定了修复的质量。基牙预备期间需要注意以下几点。
4.1.1 基牙的预备 不仅高度方面应当留有足够的空间，满足修复材料在厚度、强度等方面的制作要
求，而且在轴面预备方面也需要足量预备。对高度的预备普遍受到重视，因为预备不足，修复后会出现咬合高，患者很敏感。然而轴面的足量预备经常被忽视，往往为争取留存尽可能多的牙体组织，致使轴面预备不足，制作出的修复体非常宽大，与对颌形成对刃甚至反的接触关系，影响正常的咬合力传导以及对咀嚼运动的引导。
图 6 上下磨牙对刃修复（上），磨改后的覆覆盖关系基本正
常（下）
Fig 6 Edge-to-edge occlusal contact relationship of the restorative
molars（upper）， normal overbite and overjet relationship af-
ter occlusal correction（lower）
图 7 平面不良修复
Fig 7 Flat occlusal surface of the faulty restorations
4.1.2 整体咬合关系的调整 咬合关系在行使功能活动时，常常作为一个整体发挥作用，因此不能只关注缺牙区域，整体咬合关系都需要关注。对于长期缺牙的患者，其咬合关系会发生很大的变化，除邻牙倾斜、对颌牙伸长外，不均匀磨耗是最常见的变化。存留牙区域异常负重，会产生异常的磨耗，形成锐边、高尖等结构，影响咬合力的传导，并可能产生异常的下颌引导作用，因此需要对这些部位进行适当的磨改（预备），并建立良好的纵曲线和横曲线，使咬合接触尽可能恢复到缺牙前的状态。
4.1.3 修复设计 对于长期缺牙未曾修复的患者，邻
牙倾斜可能非常严重，在不能实施正畸治疗扶正倾斜牙的情况下，应当慎用固定桥修复，而尝试做种植或活动义齿修复，以免桥体在承受咬合力时对基牙产生压向缺牙间隙的异常力作用，引起相应症状。
4.1.4 修复体的制作 修复体面形态应当具有正常牙的形态特征，尤其是后牙，上、下牙咬合面应当凸凹吻合，互相协调，这是修复体能够有效分散咬合力、消除应力集中、进行流畅的下颌运动的关键。
天然牙列中的牙都有不同程度的近、远中向或（和）颊、舌向的倾斜，这种倾斜不仅表现在牙冠与牙根的整体长轴方面，也表现在牙冠本身。缺牙患者多为成年人或老年人，由于生理性磨耗的影响，牙冠的这种倾斜特征更加明显，表现为：下颌后牙颊尖圆钝，向舌侧内收；上颌后牙舌尖圆钝，向颊侧内收。作为支持尖，这两个圆钝牙尖的牙尖顶都位于牙尖中央区域（图1）。修复体制作过程中应当注意
这种外形特点，临床上许多修复体常常缺乏这种形态特点，而是呈宽大的“盆”状，支持尖最高点位于牙尖边缘部位（图8），导致闭口咬合时，牙尖顶不能咬到对颌牙窝中央，而是与对颌牙窝边缘相接触，这意味着覆盖减小，对有效分散咬合力以及引导流畅的下颌运动都产生明显影响。
图 8 修复体面呈边界锐性“盆”状
Fig 8 Basin shaped occlusal surface of the restorative crown
另外一种常见的修复体不良表现是平面，例如：在较平的面表面画出几道发育沟（图7），正常
的、尖窝起伏有致的面形态没有得到有效恢复。这些画出的发育沟基本没有深度，根本起不到发育沟的作用。从基牙预备开始就应当避免这种情况的发生。
4.2 修复完成阶段
此阶段重点在于调改修复体的面接触形态，使之与对颌广泛、稳定、多点接触。
对一些资深口腔修复医生的调查结果表明：全口义齿戴用后一般都需要进行调，即使使用全可
调架，也不能保证制作后的义齿不做调即可达到咬合舒适、满足自然咀嚼功能的程度[32]。但应注
意：口内戴牙后的咬合调改仅仅是微量的，大部分的咬合问题都应在基牙预备和修复体加工环节中妥善解决。
戴入修复体后咬合接触的调整主要依靠调来完成，调磨的内容主要包括：1）修整面形态，使整个牙面轮廓光滑、流畅；2）清理发育沟、外展隙，便于食糜溢出；3）协调覆覆盖关系，使各牙起引导下颌运动的结构之间相互协调；4）调磨高点接触，使咬合重点落在支持尖的主要承力部位（图1），避免
非主要承力部位承担过大咬合力。
总之，在修复治疗过程中，应把握以下原则：1）建立稳定的静态咬合接触，使咬合力能够有效分散至多个方向；2）建立协调一致的曲线以及牙尖斜面等咬合引导结构，使咀嚼时下颌能够沿上颌牙的引导结构进行流畅、自如的运动。不仅修复体应遵循这些原则，基牙和口内其他余留牙都应遵循这一原则，对于不符合这些要求的咬合，应当尽可能在基牙预备阶段调整牙体外形，使之符合这些要求。
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