急性有机磷农药中毒致上消化道出血相关临床因素分析

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作者单位：435200 湖北省黄石市阳新县木港镇卫生院

通讯作者：李祥欣

【摘要】 目的 探讨与急性有机磷农药中毒（AOPP）所致上消化道出血的相关临床因素，寻找防治上消化道出血的有效措施。方法 选择2005年1月～2010年10月阳新县人民医院急诊科收治的重度AOPP患者49例，根据临床症状分为上消化道出血组（A组，26例）和非上消化道出血组（B组，23例），观察上消化道出血发生的时间、次数、原因，两组血糖、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ评分）、血清胆碱酯酶及预后的差异。结果 AOPP致上消化道出血的原因依次为毒物损伤胃黏膜、洗胃损伤、应激性溃疡。A组APACHE Ⅱ评分明显高于B组，血清胆碱酯酶明显低于B组，APACHE Ⅱ评分与上消化道出血呈正相关，血清胆碱酶与上消化道出血呈负相关。结论 APACHE Ⅱ评分及血清胆碱酯酶都可用于反映AOPP时上消化道出血发生情况。

【关键词】 急性有机磷农药中毒； 上消化道出血； 急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ； 胆碱酯酶

急性有机磷农药中毒（AOPP）是现代社会常见的中毒急症，病死率高达10%【sup】［1］【/sup】。AOPP易并发上消化道出血，严重影响到患者的治疗及预后。因此，积极探讨与上消化道出血相关的临床因素，采取有效措施防治上消化道出血对AOPP的成功抢救具有重要意义。现就重度AOPP患者与上消化道出血相关的临床因素分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2005年1月～2010年10月阳新县人民医院急诊科收治的记录资料完整的经口服中毒的AOPP患者49例，无基础疾病，入院时AOPP诊断符合文献【sup】［2］【/sup】。其中男19例，女30例，年龄19～61岁，平均（34.96±13.27）岁。毒物种类：乐果中毒15例，氧化乐果6例，敌敌畏4例，久效磷6例，甲胺磷10例，对硫磷4例，锌硫磷3例，农地乐1例。患者服毒到入院时间为0.5～6.0 h。根据临床症状（胃管内抽出或呕吐出咖啡色、红色液体，解黑大便），分为上消化道出血组（A组）和非上消化道出血组（B组）。A组男9例，女17例，平均年龄（32.23±12.72）岁，19例治愈，4例抢救无效死亡，3例放弃治疗死亡；B组男10例，女13例，平均年龄（34.14±12.52）岁，21例治愈，2例抢救无效死亡。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 B组入院后洗胃机反复洗胃至洗胃液无农药味，并留置胃管反复洗胃，每次4～6 h，每次300～500 ml，持续1～3 d；洗胃同时予复能剂氯解磷定肌注，0.5～1.0 g，2～4次/d，疗程3～7 d；迅速达阿托品化并维持；防止并发症呼吸衰竭、感染、脑水肿、水电解质酸碱失衡等。A组在上述治疗基础上给予抑酸护胃及胃黏膜保护治疗，必要时输血，纠正失血性贫血。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0进行统计学分析，计量资料组间比较采用t检验，相关分析采用Spearman等级相关分析法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上消化道出血情况 从接触毒物时间起计算，A组患者发生上消化道出血的最短时间为0.5 h，最长时间为90 h，平均（11.88±9.69） h。部分患者发生再次或多次出血，故A组累计发生上消化道出血32次；上消化道出血原因依次为毒物损伤胃黏膜21次（65.63%）、洗胃损伤6次（18.75%）、应激性溃疡5次（15.62%）。

2.2 临床诊治情况 两组入院时A组血糖浓度［（9.27±3.55） mmol/L］与B组血糖浓度［（8.71±3.78） mmol/L］比较差异无统计学意义；A组入院24 h内急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ，16.53±6.21）明显高于B组（10.04±5.92）（P＜0.05），而入院时A组血清胆碱酯酶［（323.7±109.14） U/L］明显低于B组［（420.33±122.76） U/L］（P＜0.05），差异均有统计学意义。

2.3 相关分析 对各种临床因素进行Spearman等级相关分析，发现血糖与上消化道出血无相关性，APACHE Ⅱ评分与上消化道出血呈正相关，相关系数为0.470（P＜0.05）；血清胆碱酯酶与上消化道出血呈负相关，相关系数-0.336（P＜0.05）。

3 讨论

有机磷农药中毒后常易并发上消化道出血，并成为常见死亡原因之一。据国内文献报道，其病死率高达20%以上【sup】［3］【/sup】。本研究发现最早可在口服毒物半小时出现上消化道出血，且约有半数上消化道出血发生在口服农药的12 h内。其中最常见（本研究观察到约65.63%）为毒物损伤黏膜所致。提示口服有机磷农药可使胃黏膜广泛病变，出血糜烂严重。此外，由于高强度高频度的洗胃治疗，不可避免地导致部分患者（约18.75%）发生胃机械性损伤或加重毒物的胃黏膜损伤。

病理生理学研究证实，机体应激时肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素、生长激素的分泌及释放增加，同时胰岛素相对分泌减少及胰岛素抵抗等因素，均能促使血糖增高，故危重患者常伴有血糖升高。目前认为，危重患者入院后测定两次，空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖。而本研究中两组患者均有较高的应激性高血糖发生率，虽然上消化道出血高于非上消化道出血组，但差异无统计学意义。

实践已证明，应用急性生理学及APACHE Ⅱ系统评估急诊内科重症监护病房（ICU）患者疾病的危重程度、疗效和预后有较好的准确度和分辨率。文献报道APACHEⅡ评分＜20分时，患者病死率为6.3%，评分≥20分时病死率将高达65.62%。重度AOPP患者在发生上消化道出血的同时，也多可导致心、脑、肾等脏器缺血缺氧、循环衰竭，或因应激引发全身炎症反应综合征、多脏器功能障碍，甚至多脏器衰竭【sup】［4］【/sup】。本研究进一步证实，APACHE Ⅱ评分与上消化道出血具有明显的相关性，上消化道出血组APACHEⅡ评分明显高于非上消化道出血组。

血清胆碱酯酶是临床上最常用的AOPP中毒程度及病情、预后判断指标。临床上不少患者虽然胆碱酯酶极低，但未出现消化道出血，相反有些消化道出血患者的胆碱酯酶已经恢复至50%或更高。因此有学者认为部分患者血清胆碱酯酶变化与病情轻重不平行【sup】［5］【/sup】。但本研究比较两组患者入院时胆碱酯酶发现，上消化道出血组较低（P＜0.05），且胆碱酯酶与上消化道出血存在负相关（P＜0.05）。故笔者认为，血清胆碱酯酶与APACHE Ⅱ评分相结合，对判断中毒程度以及预测上消化道出血的发生仍有着一定价值。

综上所述，APACHE Ⅱ评分、血清胆碱酯酶与AOPP时上消化道出血的情况密切相关。使用阿托品抗胆碱能治疗病因、对症支持治疗等减轻机体应激状态，以及洗胃操作尽量轻柔化以减少机械性胃损伤，均是防治上消化道出血的重要手段。

参 考 文 献

［1］ 罗学宏.急诊医学.北京：高等教育出版社，2008:289.

［2］ 中华人民共和国卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则//丁钨，倪为民.职业病、物理损伤诊断手册.上海：上海医科大学出版社，1994：441.

［3］ 李海燕，王智慧，刘艳华.兰索拉唑治疗急性口服农药中毒并发上消化道出血的疗效观察.中国误诊学杂志,2008，8（34）：8402-8403.

［4］ 刘晓伟.刘志.急性有机磷农药中毒死亡危险因素分析.中华急诊医学杂志，2007，16（5）：460-462.

［5］ 刘玲，李晓静.APACHEⅡ评分和胆碱酯酶在评估急性有机磷农药中毒死亡风险中的应用价值研究.中国急救医学，2009，29（1）：21-23.

（收稿日期：2011-04-21）