老年患者医院内肺部感染106例回顾性分析

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[摘要]目的：了解呼吸内科老年患者医院内肺部感染病原菌种类，及病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率。并对铜绿假单胞菌感染的耐药情况及抗菌药物的选择进行讨论，旨在促进临床合理用药。方法：抽取我科老年医院内肺部感染且痰培养阳性者106例进行调查分析。结果：医院内肺部感染的老年患者以G-杆菌感染居多,尤以铜绿假单胞菌居首位。结论：铜绿假单胞菌对多种类新老抗生素耐药或高度耐药，临床上应严格掌握抗生素的适应证，以合理应用抗生素，提高临床诊断和治疗水平。

[关键词] 医院内肺部感染；病原菌；耐药；抗菌药物

[中图分类号] R563[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2007）12（c）-184-02

肺部感染是老年人呼吸系统的常见病。由于老年人器官功能退行性变，全身性疾病多，机体免疫力下降，吞咽咳嗽反射受限，支气管黏膜纤毛清除功能减退，吸气时口咽细菌下移至肺部生长繁殖，而最易发生肺部感染[1]。笔者选择我科收治的发生医院内肺部感染且痰培养阳性老年患者106例进行调查分析，以了解老年患者医院内肺部感染病原菌种类，以及病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率。并对铜绿假单胞菌感染的耐药情况及抗菌药物的选择进行分析，以达到降低发病率与病死率的目的。现分析如下:

1 资料与方法

1.1研究对象

106例患者中，男80例，女26例。年龄60～98岁，平均72.3岁，占同期收治患者数的9.3%。全部病例均有一种以上基础疾病，其中，慢性肺部疾患86例，冠心病或心律失常8例，糖尿病11例，慢性肾功能不全1例，脑血管意外15例，老年痴呆6例，肺癌2例。占同期收治病人数的9.3%。106例患者多为隐袭发病，起病时仅9例有恶寒，27例初发症状为食欲减退，精神萎靡或意识障碍。主要表现为咳嗽89例，咳痰98例，咯血或痰中带血7例，呼吸困难89例，胸痛8例，肺部音102例，心率增快78例。

1.2医院感染诊断方法与标准

医院感染以卫生部医院管理学会审定的《医院感染诊断标准》为依据[2]。

1.3病原菌分离培养鉴定

送检标本参照《全国临床检验操作规程》和《诊断细菌学》常规方法分离培养鉴定。

1.4病原菌药物敏感试验

采用改良K-B法。

2 结果

2.1病原菌种类

结果显示：引起老年人医院内肺部感染的主要致病菌为革兰阴性杆菌，以铜绿假单胞菌居首位，占28.3%。见表1。

2．2病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率

表2结果显示，铜绿假单胞菌对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、头孢派酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松的耐药率均在50%以上。

2.3转归

106例患者多由静脉途径给予有效抗生素，联合用药为主，疗程7～35 d(平均17 d)。本组治愈89例，病情恶化10例，死亡7例，死亡原因主要与严重伴发病和并发症如冠心病、脑血管病、呼吸衰竭、心力衰竭，上消化道出血、电解质紊乱及多器官衰竭等有关。

3讨论

老年人免疫功能低下，肺泡弹性减弱，支气管纤毛运动低下，防御感染能力下降，易患呼吸系统感染性疾病。本组患者多伴发慢性支气管炎、肺心病、冠心病、脑血管病及糖尿病等，这些慢性病能影响肺部血液循环，降低全身及呼吸系统的防御功能，亦为诱发肺部感染的重要因素。肺部感染的老年患者以G-杆菌感染居多，医院内感染以铜绿假单胞菌居首位，占15%~30%[3]。铜绿假单胞菌本身具有天然和诱导机制而产生耐药性，是临床治疗的难点。

铜绿假单胞菌为条件致病菌，常发生于老年患者的慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等疾病中。由于铜绿假单胞菌能在细菌表面形成一层生物膜，使铜绿假单胞菌不易被吞噬细胞所吞噬，也不易被抗生素渗透及灭杀，从而成为难治性肺部感染的常见致病菌，病死率可达30%以上[4]。据报道,铜绿假单胞菌具有天然和诱导机制产生耐药性，呈现对多种抗生素，包括复合型抗生素及原来高度敏感的抗生素耐药或高度耐药，其只对亚胺培南、西司他丁、安曲南、奈替米星高度敏感[5]。根据药物敏感实验结果显示铜绿假单胞菌对氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素、庆大霉素、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松的耐药率均在50%以上；对亚胺培南的耐药率为29.4%，对环丙沙星为42.9%，丁胺卡那的耐药率为48.4%。铜绿假单胞菌对亚胺培南/西司他丁敏感性较其他抗菌药高，但耐药率的上升不可忽视。

由于三代头孢菌素在临床的广泛应用，使铜绿假单胞菌对β-内酰胺酶类抗生素的耐药性明显增加，所以临床上应严格控制三代头孢菌素的大剂量应用。亚胺培南对产β-内酰胺酶的铜绿假单胞菌的抗菌活性强，但它又是一种很强的β-内酰胺酶诱导剂，在治疗中不能与三代头孢菌素合用，以免诱导细菌产生诱导酶[6]。目前认为氟喹诺酮类对铜绿假单胞菌产生的生物被膜渗透性最佳，而大环内酯类能破坏生物膜结构，有利于喹诺酮类药物的有效透入发挥作用[3]。因此，上述两类药物联合应用可作为一种疗法。对于病情危重来不及作痰培养的患者，建议首选头孢哌酮、头孢三嗪等第三代头孢菌素及丁胺卡那、环丙沙星，尤以头孢菌素加丁胺卡那或头孢菌素加喹诺酮类为好；对重症患者还可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、亚胺培南等抗菌谱广、耐药率低的新型抗生素，有条件者应尽早明确病原菌，依据药敏选择抗生素，以减少耐药菌的产生。老年人应避免使用毒性大的抗菌药物，若确有指征时，应调整给药方案。严格掌握抗生素的适应证，合理应用抗生素，提高临床诊断和治疗水平。耐药性细菌感染是医院面临的严重问题，重视抗菌药物的合理使用，控制耐药菌的产生，切断传播途径，是减少耐药菌产生的重要环节。对老年医院内肺部感染患者，控制铜绿假单胞菌的感染是临床工作的重点及难点。治疗应采取综合措施，包括控制感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，纠正电解和酸碱失衡，支持及对症治疗，原发病和并发症治疗等。抗生素的选择最好根据痰菌药敏测定。若抗生素治疗无效，应考虑是否有真菌或其他病原体感染，并及时更换治疗方案。

[参考文献]

[1]余鑫之.嗜麦芽黄单孢菌感染[J].中国实用内科杂志, 1999, 19(2): 70.

[2]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].中华医院杂志，2001，81：314-320.

[3]余祖容,张媛媛.呼吸病原菌分布及耐药性分析[J].中国医院药学杂志, 2002, 22(3): 172.

[4]杜金山,钱伟.难治性下肺部感染及抗菌药物的选择[J].中国医院药学杂志, 2000, 20(4): 228.

[5]林杉,黄惠珍.医院细菌耐药性的研究[J].中国医院药学杂志, 1999, 19(9): 543.

[6]吴蓉,府伟灵.重庆地区铜绿假单胞菌医院感染及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志, 2004, 14(1): 97.

(收稿日期：2007-09-20)

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