严重多发伤80例院前急救探讨

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[摘要] 目的：提重多发伤的院前抢救成功率。方法：筛选80例ISS值（创伤严重度评分）>16分的严重多发伤患者做院前急救的回顾性总结分析。结果：院前急救在严重多发伤的救治程序中占有举足轻重的地位。结论：严重多发伤早期病死率高。院前急救能降低病死率。掌握院前急救的一般程序，熟悉严重多发伤的特点，加强创伤“黄金时间”的抢救，加强专业化创伤急救队伍建立，改变创伤急救模式，是提重多发伤抢救成功率的关键。

[关键词] 严重多发伤；院前急救；就治程序

[中图分类号] R473.6 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（c）-155-02

随着社会的发展和人类文明的不断进步，多发伤在创伤领域里逐渐被人们所认识并引起重视的课题，而严重多发伤则由于其自身流行病学的特点――致死、致残率高，抢救成功率低，已成为在多发伤研究中重点讨论的内容。目前，多发伤的定义和损伤严重程度的评定标准已为大多数学者所认可，其流行病学特点及救治程序也逐步为创伤临床工作者所熟悉。院前急救在严重多发伤的救治程序中占有举足轻重的地位。笔者就我院2003年1月～2009年11月急诊科严重多发伤的院前急救经验进行回顾总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从呼叫“120”急救开始到急诊科基本明确诊断，筛选严重多发伤患者80例，年龄20～60岁，平均32.5岁。其中，颅脑伤39例（硬膜外血肿13例，蛛网膜下腔出血6例，硬膜下血肿7例，脑挫裂伤5例，脑内血肿8例），胸部伤45例（肋骨骨折29例，肺挫伤8例，气胸7例，血胸10例，挤压综合征2例），腹部伤40例（空腔脏器破裂11例，脾破裂19例，肝破裂10例），四肢骨盆骨折50例（四肢骨折45例，骨盆骨折11例）。

1.2 筛选标准

采用1993年全国首届多发伤学术会议[1]的建议，是指单一损伤因素造成的2个或2个以上解剖部位（根据AIS-90版所指的9个部位）的损伤，其严重程度则视其创伤严重程度评分值而定，凡ISS值（创伤严重度评分）>16分者定为严重多发伤。本组ISS值均>16分。

1.3 院前急救方法

1.3.1 急救一般程序

虽然筛选病例多发伤创伤部位不一样，但抢救流程是一致的。由于病情危重，抢救时需要争分夺秒，故不能按照常规疾病那样先诊断后治疗，而要遵循“先处理后诊断、边处理边诊断”原则，快速确定、处理可迅速致死的严重状况，如通气障碍、循环障碍、未制止的浅表大出血。目前倡导按照创伤救治ABCDE法则进行救治，即在保护颈椎的同时，医师迅速评估患者呼吸道（airway）是否通畅、呼吸（breathing）和循环（circulation）状况，以及是否有神经功能障碍（disability），最后，脱去患者所有衣服以充分暴露（exposure），并用毯子给患者保暖以免体温过低。

医生来到患者身边时询问病史和体格检查都必须简单、迅速、敏捷，不能因为询问病史或体格检查而耽误抢救，可通过“一问、二看、三感觉”三个步骤迅速判断患者的一般状况，如发现有威胁生命的情况，按照ABCDE流程应立即采取治疗措施。一问：“你叫什么名字？”、“你哪里痛？”等，如果患者反应良好，发音正常，则可提示该患者呼吸通畅，大脑供血和通气状况良好。二看：胸廓运动是否存在、是否有呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀，全身何处有血迹、有无活动性出血等。三感觉：倾听、感觉口鼻腔有无气流、有无痰鸣音等。如有通气、循环障碍、未制止的浅表大出血，则先立即采取救命措施。经过初步抢救、病情稍稳定后，进一步按照头、颈、胸、腹、骨盆、脊柱、四肢顺序迅速查体，刺激、按压、了解有无疼痛、对疼痛的反应以及有无反常运动（是否有骨折）。通过这三个步骤，结合患者的症状、生命体征，医生可大致判断患者一般情况及病情危重程度，并初步作出下一步救治方案。

1.3.2 安全转运和途中监护

1.3.2.1 转运技术经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运患者时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止患者从担架上翻落等意外。

1.3.2.2 途中监护患者进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如意识、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。

2 结果

所有病例按上述急救程序，经过呼吸道的管理，迅速建立有效的静脉通路和抗休克治疗，妥善包扎，迅速控制可见活动性出血、镇痛等。在转送途中无一例死亡，安全送达急诊科继续进一步的诊断和治疗。

3 讨论

多发伤是指在同一机械外力的作用下，人体相继或同时遭受两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，其中至少有一处损伤危及生命[2]。现代创伤中多发伤发生率高[3]。当今，各种意外事故引起的严重多发伤的患者日趋增多，合并有脑、胸、腹的损伤，病情急、重、出血快、失血多，在短时间内如果得不到及时救治可危及生命[4]。因此，这些患者需要实施及时、有效、科学、规范的急救，尤其是抓紧伤后“黄金1 h，白金10 min”的院前、院内抢救工作，才能提高抢救成功率，降低伤残率及死亡率[5-7]。加强早期急救是降低死亡率的重要环节，熟练掌握急救程序是抢救严重多发伤重中之重，只有熟练掌握急救程序，才能在抢救的过程中做到得心应手，减少中间环节，提高抢救的效率。严重多发伤的特点：伤因复杂；伤情重、范围广；休克多、变化快；应激反应重；感染率高；MODS发生率高；难处理、易漏诊；致残率、死亡率高。

严格遵循严重多发伤的处理原则。①第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤：解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压。②危重者优先。伤情涉及几个领域需紧急处理时，以对生命构成威胁最大的学科优先处理；若危险程度相似，则相关学科分组同台处理。四肢开放性骨折需在剖胸、剖腹结束时再进行清创固定，闭合性骨折可择期进行。③遵循“救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三”的原则。手术处理中遇到对脏器取舍留弃的选择时，一定要遵循这个原则。④急救人员应具备良好的心理素质和扎实的理论知识。严重多发性创伤一般特点为发病急、病情复杂、变化多等，如稍延误就可危及患者的生命。这就要求急救人员抢救患者时做到忙而不乱，急而不慌，准确无误地实施各项技术操作和具备敏锐的观察能力。这样急救人员不仅要有系统的理论知识和各专科的急救技能，还要有良好的心理素质、应急能力和职业道德，才能为抢救患者赢得宝贵时间，提高抢救效率。

[参考文献]

[1]陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要[J].中华创伤杂志,1994,10(1):30-33.

[2]王正国.多发伤的救治[J].中华创伤杂志,2004,20(1):1-3.

[3]刘喜文,刘冬珍.多发伤病人的急救系列护理[J].中华护理杂志,2000,35(8):166-167.

[4]廖继鸿.严重多发伤患者的院前急救护理[J].广西医科大学学报,2008,25(z1):205-206.

[5]路江玲.68例严重创伤的急救护理体会[J].华夏医学,2003,16(2):251-252.

[6]郑松枝,魏肖利.急性脑出血病人的院前急救与护理[J].中国现代医生,2007,45(12):94,103.

[7]尹亚丽,宴丽,张君霞,等.创伤病人的急救与护理[J].当代护士,2006,2(7):15-16.

（收稿日期：2010-06-11）