64层螺旋CT诊断环杓关节脱位的价值
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摘要： 目的：探讨64层螺旋ct对环杓关节脱位的诊断价值。方法：20例单侧声带麻痹患者在平静呼吸及Valsalva呼吸状态下分别行喉部64层螺旋CT轴位薄层扫描并采用容积再现（VR）技术进行图像三维重组。结果：杓状软骨前脱位12例，后脱位8例。复位治疗后复查CT，17例环杓关节显示正常。结论：64层螺旋CT能清晰显示环杓关节脱位的病变特征，对环杓关节脱位的诊断与复位治疗后评估具有重要的临床价值。
关键词：环杓关节；脱位；X线计算机；体层摄影术
【中图分类号】R453【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0086-01环杓关节脱位的临床发病率并不低，主要是受诊断条件的制约，许多脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，常继发于气管插管、胃镜检查和颈部外伤，杓状软骨较小，钙化或骨化程度不同，临床主要依靠各种喉镜检查，随着多层螺旋CT薄层容积扫描及图像后处理技术的发展，利用螺旋CT诊断环杓关节脱位成为可能。本文通过64层螺旋CT的喉部薄层容积扫描及图像后处理，探讨64层螺旋CT及VR技术对环杓关节脱位的诊断价值。
1 材料与方法
收集我院耳鼻喉科纤维喉镜检查表现为单侧声带患者20例，其中男15例，女5例，年龄43～81岁，平均62岁。病因为气管插管14例，2例胃镜检查，3例颈部钝挫伤，1例喉部肿瘤。临床均表现声音嘶哑，7例伴有咽下痛。20例患者均行64层螺旋CT检查，复位治疗后复查CT，17例环杓关节显示正常。
患者仰卧位，颈过伸，嘱其禁止咳嗽及吞咽，扫描范围自舌骨下缘至气管上段，在平静呼吸及Valsalva呼吸状态下分别薄层容积扫描。采用GE Highspeed 64层螺旋CT，技术参数：层厚0.625 mm，120 kV，80 mA，ADW 4.3工作站采用不同的阈值分别对环杓关节、声带、上呼吸道进行三维容积重组（3D-VR）。
环杓关节3D-VR的阈值为800/130Hu，切掉颈椎、舌骨、甲状软骨，充分暴露环状软骨与杓状软骨的空间结构，并通过图像任意角度旋转，使环状软骨两侧的前缘与后缘分别同时重叠，得到环杓关节左侧位和右侧位重组图像，观察两侧杓状软骨是否完全重叠。声带重组采用仿真内镜模式，阈值为-680/-300Hu，只保留声门区部分，从足侧向头侧观察声带在平静呼吸及Valsalva呼吸状态下其内收与外展情况及声门裂的形态。呼吸道重组采用表面透视法（Raysum），阈值为-1000/-180Hu，观察喉室腔两侧梨状窝的形态、大小是否对称，声带的高度。
由两位CT诊断医生共同阅片，分析轴位与3D-VR图像上两侧杓状软骨、声门裂、梨状窝、喉室的表现进行评估，以临床结果为准。
2 结果
20例患者CT图像上均无因呼吸与吞咽产生的运动伪影，轴位图像显示各层面上两侧杓状软骨大小形态位置均不对称者16例，3D-VR重组图像20例均清晰显示，其中后脱位8例，前脱位12例。3D-VR重组图像俯视位观察，单侧声带固定于旁中位18例，声带内缘呈浅弧状突向外侧且两侧声带不等高。1例因肿瘤压迫侵犯使声带固定于中位，健侧声带内收外展正常。与纤维喉镜检查完全相符。轴位图像上20例双侧喉室及梨状窝不对称，19例患侧明显扩大、健侧缩小。Raysum重组图像可以从整体上多角度显示喉室及梨状窝改变。
经复位治疗后复查CT，17例环杓关节两侧对称恢复正常，临床声音嘶哑症状消失，1例喉部肿瘤手术治疗。
3 讨论
环杓关节脱位指杓状软骨与环状软骨完全分离，而环杓关节半脱位指杓状软骨与环状软骨关系异常，而关节面仍有部分相连[1，2，4]。目前国内外尚无明确客观指标来界定两者区别的文献报道。环杓关节脱位常继发于气管插管和颈部外伤[1，2，3]。临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧同时脱位可有窒息感。据杓状软骨移位的方向将环杓关节脱位分为前脱位和后脱位[4]，左侧脱位多见，且男性多于女性。以往认为环杓关节脱位的发病率较低，主要受诊断条件的制约，许多被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环杓关节脱位呈明显上升趋势。
3.1 环杓关节的解剖：环状软骨是喉部仅有的完整的软骨环，其形如印戒状，由环状软骨弓和环状软骨板两部分组成。上缘由后上向前下倾斜，后上缘两侧与杓状软骨构成环杓关节。杓状软骨左右各一个，位于环状软骨板上方。其形态呈三角锥形，其前底部突起为声带后缘附着的声带突，外侧为肌突，尖部伸向后内侧。底部为拱形关节面。杓状软骨有两种运动方式，在纵轴上作滑动和沿着环状软骨摆动。平静呼吸状态下，声带处于外展位，声门裂开放；发音时，两侧声带内收，声门裂缩小或闭合。
3.2 正常环杓关节的影像学表现：杓状软骨：CT轴位像上两侧杓状软骨形态、大小、密度、空间位置应对称，平静呼吸状态下其轴线指向甲状软骨前缘中点，发音时则指向对侧甲状软骨板前中部。VR成像不受扫描的影响，可以弥补因扫描不正引起轴位图像上杓状软骨不对称假象。曹刚[5]等认为在侧位图像上，两侧杓状软骨完全重叠是环杓关节对称的最可靠征象，对判断有无杓状软骨脱位及脱位的方向具有重要价值。
声带突与肌突：一般杓状软骨于20岁后开始钙化或骨化，50～60岁左右钙化明显，肌突的钙化较声带突早且明显，钙化越明显，CT显示杓状软骨体积越大，形态越接近于解剖结构。VR对环杓关节、声带突与肌突的显示明显优于轴位图像。
Raysum法图像重组对于声门上区、声门、声门下区的划分以及病变的精确定位具有重要价值，对梨状窝与喉室大小、形态方面的观察，明显优于纤维喉镜。且CT适用于不能耐受纤维内镜检查的患者，尤其适用于儿童和老年人，较好地弥补了纤维内镜的不足。
3.3 环杓关节脱位的影像学表现
3.3.1 杓状软骨位置异常： 任何可见的环杓关节不对称都应认为是或可疑环杓关节脱位[2]。前脱位时，CT轴位层面上，两侧杓状软骨大小、形态始终不对称，患侧杓状软骨较健侧偏前，且晚于健侧1～2个层面出现和消失；后脱位时则相反。3D-VR侧位图像上两侧杓状软骨不能完全重叠。俯视位上可以观察杓状软骨是否存在横向脱位，从前后位可以观察两侧关节间隙大小。
3.3.2 声带固定： 平静呼吸及Valsalva呼吸两种状态下，在CT轴位及VR图像上，患侧声带位置固定不变，多见于旁中位，声门裂不对称且不能闭合，健侧声带内收、外展正常，甚至代偿性偏向患侧。
3.3.3 梨状窝与喉室腔异常改变： 杓会厌襞均增厚且向前内移位，导致两侧梨状窝不对称，患侧明显扩大。
3.3.4 软组织的异常改变： 患侧杓会厌襞增厚并向前内移位。
3.4 现有的测量方法：Alexander[2]在CT轴位声带平面以杓状软骨与环状软骨板后缘形成的角度来观察两侧环杓关节是否对称，若两侧角度相差大于150，认为存在杓状软骨脱位。本法的局限性，当患侧杓状软骨与环状软骨重叠时，很难得到实际角度，且环状软骨后缘呈弧形，实际测量并不方便准确。王志斌等[6]在CT轴位声带平面自健侧杓状软骨作与环状软骨板相平行的直线，沿两侧杓状软骨声突分别向甲状软骨作直线，两侧夹角相差相差50～450，则认为有环杓关节脱位存在。该法受软骨钙化和骨化程度的影响，且当严重脱位或扫描不正时，同一轴位平面不能同时显示两侧杓状软骨声带突，易造成假阳性或假阴性。王颖婷等[7]设计了两种测量方法：在声门裂水平，测量声带突两侧腰线与底线的夹角和两侧声带突平行于环状软骨板的水平线之间的距离。由于环杓关节的体积及关节面较小，角度测量在判断杓状软骨脱位方向上灵敏性尚不够。Sataloff等[4]认为喉腔CT的轴位图像结合冠状位及矢状位的三维重组能有效诊断环杓关节脱位，螺旋CT完全可以满足临床需求。
综上所述，64层螺旋CT对环杓关节脱位的诊断和复位治疗具有重要的临床价值。
参考文献
[1] Talmi YP，Wolf M，Bar Ziv J，et a1.Postintubation arytenoids subluxation[J].Ann Oto Khinol Laryngol.1996，105：384-390
[2] Alexander AE，Lyons GD，Fazekas-May MA，et a1.Utility of helical computed tomography in the study of arytenoids dislocation and arytenoids subluxation[J].Ann Oto Khinol Laryngol.1997，106：1020-1023
[3] Hoffman HT，et a1.Arytenoid subluxation：diagnosis and treatment[J].Ann Oto Rhinol Laryngol.1991，100：1-9
[4] Sataloff RT，Bough ID，Spiegel JR，et a1.Arytenoids dislocation：diagnosis and treatment[J]. Laryngoscope，1994，104：1353-1361
[5] 曹刚，周义成.正常成人环杓关节及毗邻结构的MSCT研究[J].放射学实践，2005，20（1）：70-72
[6] 王志斌等.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（3）：223-225
[7] 王颖婷等.环杓关节脱位的CT影像表现[J].听力学及言语疾病杂志，2010，18（5）：444-447