冠状动脉介入诊疗中造影剂不良反应的防治
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摘要：冠状动脉介入治疗在临床广泛开展，介绍冠状动脉介入诊疗中造影剂不良反应的发生机理，表现形式，预防和治疗。
关键词：冠脉动脉介入造影剂不良反应
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0095-01
冠状动脉介入诊断和治疗目前在临床已经常规开展，是诊断和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种常用而且有效的方法，在手术过程中造影剂的应用是比不可少的，有必要了解造影剂的不良反应，及其防治方法。
1造影剂的生物学安全性
造影剂可分为离子型和非离子型两类，前者具有导电性，渗透压高；后者在溶液中是分子状态，无导电性，渗透压低。
1.1渗透压差别及其影响。
1.1.1局部反应：离子型高浓度造影剂的高渗透压作用于血管内壁，产生刺激性疼痛；非离子型造影剂渗透压低，疼痛作用就小。
1.1.2血管扩张反应：高渗性对平滑肌的直接松弛有作用，使小动脉扩张，非离子型渗透压。
1.1.3内皮细胞损伤：高渗造成内皮细胞变形、皱缩、连接不紧密，外周的组织液进入血管内吗，血容量增加。
1.1.4心脏作用：容量负荷加大，同时红细胞的变形造成循环阻力加大，使得心脏后负荷加大，造影剂的高渗作用还可以直接对窦房结和房室结产生影响，使心率减慢，诱发心律不齐和房颤。
1.1.5肾脏：渗透效应被认为是造影剂导致肾脏病变的主要因素之一，使得肾功能下降。
1.2离子电荷影响。
1.2.1心造脏功能影响：离子型造影剂阴离子与钙离子结合，导致负性肌力作用，特别在心肌缺血的情况下，更为严重。
1.2.2蛋白质结合率的差别：离子型蛋白结合率比非离子型高的多，这种结合对过敏反应有关键作用。
综合以上特点，心脏血管造影时，应选择非离子型造影剂。目前临床应用的非离子型造影剂中只有威视派克真正达到了等渗，而以前所谓的低渗造影剂其渗透压都高于人体渗透压的2-3倍。
2造影剂不良反应
2.1分类[1]：一类是特异性反应或变态样反应，即非剂量相关性，即使过敏试验所用的剂量也可引起严重反应。另一类是物理化学反应或毒性反应，呈剂量相关性，主要由造影剂的高渗性、电荷和粘滞性引起。
2.2冠状动脉介入诊治中造影剂不良反应。
2.2.1过敏性：荨麻疹、瘙痒、皮疹、支气管痉挛、类过敏反应。
2.2.2不适症状：疼痛、发热、恶心、呕吐、面色潮红、胸部压迫感、窒息感、心衰。
2.2.3心脏毒性反应：低血压、缓慢性或快速性心律失常（包括室速/室颤）。
2.2.4肾脏毒性反应：一过性肾功能下降。
3造影剂不良反应的预防
3.1过敏试验：国外大多不主张做过敏试验，我国卫生部门规定仍需做过敏试验。以泛影葡胺为试剂的碘过敏试验预测非离子型造影剂的临床反应，阳性预测值为4.7%，敏感性为25%，特异性为97%，而以非离子型造影剂行碘过敏试验，阳性预测值为100%，敏感性为100%，特异性为100%。故尽可能用非离子型造影剂行碘过敏试验。可以用30%浓度造影剂1ml做静脉注射，阳性标准为：10-15分出现恶心、呕吐、皮肤潮红、口唇麻木、呼吸困难、荨麻疹、心悸、气促、眼睑水肿、血压下降及其他不适。
3.2造影剂剂量：不良反应发生率随造影剂剂量增多而增高，尤其对高危病人。造影剂应用过多时应终止操作。
3.3维持适当的血容量：对于减少心衰发作和减少对肾功能的影响非常重要。
3.4术前预防性用药：可在注射造影剂之前静注地塞米松5-20mg；也可以扑尔敏4mg联合西咪替丁400mg口服。
3.5加强监护；严密观察病人，做好急救准备，是处理过敏反应的最有效措施。对重度反应者应立即停止操作，并进行抗过敏、抗休克处理，同时通知麻醉师配合抢救，可行气管插管，必要时心肺复苏。
4造影剂不良反应的处理
4.1过敏反应的处理[2]：一般处理包括：立即停止注射造影剂，保持呼吸道通畅，吸氧，补液扩容。
4.1.1抗休克：肾上腺素、多巴胺等。
4.1.2抗组胺药物：苯海拉明25-50mg联合西咪替丁300mg静注。
4.1.3支气管扩张药：常用于有支气管痉挛症状的患者，用法：5%葡萄糖20ml加氨茶碱0.25g静脉注入。
4.1.4肾上腺素皮质类固醇类：虽对已发生的症状无效，但可减少延迟复发症状。用法：地塞米松5-10mg静注，间隔4-6h重复1次。
4.2心脏不良反应的处理：对造影剂反应所引起的心衰、肺水肿、休克、心律失常的处理基本上同源疾病的处理。需要特别注意的是将心脏病的加剧与过敏反应引发的心脏表现区别开来。后者多具有其他过敏者在，中心静脉压正常或偏低。对于室颤和心室停搏应立即常规进行心肺脑的紧急复苏。
4.3肾脏不良反应的处理：患者在使用碘造影剂后2-3天发生急性肾功能损害，即血清肌酐比造影前增加25-50%，或血清肌酐较原基础水平增加0.5-1mg/dl，即可诊断造影剂肾病。迄今为止，水化是使用最早、目前被广泛接受的有效减少造影剂肾病发生率的方法。造影剂肾病一旦发生，也可继续采用水化，轻中度造影剂肾病通过水化能逐渐恢复正常。水化的补液方法[3]：0.9%氯化钠注射液分别于造影前后各12小时，以1.0-1.5ml/（kg.h）的滴速各维持12小时，保持尿量75-125ml/h。
综上所述，心脏血管造影时，应选择非离子型造影剂，以减少造影剂不良反应的发生，造影剂不良反应总的发生率在5-10%，其中多为轻度反应，几乎不需要处理，国外资料统计严重并发症导致死亡的发生率为四万分之一。尽管在冠状动脉介入诊疗过程中可能会发生造影剂相关不良反应，但绝大部分是可以避免发生的，其中预防是重中之重。
参考文献
[1]刘君.对比剂的不良反应[M]//侯桂华，霍勇.心血管介入治疗护理实用技术.郑州：北京大学医学出版社，2010：266-268
[2]金元哲，乔兴科.造影剂不良反应的预防和处理[M]//李占全，吕树铮.冠状动脉腔内成形术.沈阳：辽宁科学技术出版社，2009：240-247
[3]杨庭树.造影剂肾病[M]//侯应龙，郭文怡.心脏介入诊疗并发症.北京：人民军医出版社，2007：174-175