浅谈三联一次性痔上粘膜环切除吻合器在PPH术中的应用
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【论文摘要】目的：探讨吻合器上黏膜环切术(pph)手术治疗痔病的疗效和临床应用价值。方法：总结68例重度痔的吻合器痔上黏膜环切术的临床资料。结果：平均手术时间12.5min,术后平均住院3.5d,15例(22.06%)术后第1～7d有便血,经保守治疗后好转。术后患者均有不同程度的肛周疼痛，其中27例（39.71%）需用止痛药物止痛。随访1-20个月，无狭窄、大便失禁、外翻、异物感和排便障碍等并发症，无复发。结论:PPH具有安全、手术时间短，出血少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点，是治疗重度痔病疗效优越的新技术，其远期疗效有待进一步观察。
吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH)是近十年来国际上最先进的治疗痔的技术，我国近几年已引进并开展。而重度痔( Ⅲ度、Ⅳ度内痔及混合痔)多有长期便血和痔块脱出,治疗一般采用口服药物、痔疮膏、栓剂、硬化剂注射和结扎术等,虽有一定近期疗效,但易复发,常久治不愈[1～2 ] ,自2005年8月始,我院采用吻合器环形切除痔上粘膜(procedure for prolaps and hemorrhoid , PPH)治疗重度痔68例,报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：68例病人中，男性46例，女性22例；35例为Ⅲ期内痔，33例为Ⅳ期内痔。年龄26～79岁。病程1～30年,中位8.5年。27例采用过药物治疗；3例行内痔硬化治疗；9例曾行痔圈套结扎术；29例有痔切除手术史，其中5例有2次痔切除手术史。本组均有大便时出血，8例有贫血。
1.2 器械 ：采用美国强生公司和江苏法兰克曼公司生产的吻合器,包括33mm吻合器(HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100),均为PPH手术而特制的，2/0erolene缝合针线1条，6/0 vycle缝合针线1条。
1.3 手术方法：有严重贫血者需先纠正贫血，使血红蛋白达85g/L以上。术前2 h清洁洗肠。骶麻或低位硬膜外麻醉，患者取折刀位。常规消毒铺巾，女性病人同时消毒阴道。扩肛3～4指，用无损伤痔核钳3把分别钳住10点、2点、6点肛缘皮肤，向外牵引。植入扩张器并在会缝扎固定,取出内芯。确定齿状线, 常规于齿状线上2cm、4cm 作黏膜和黏膜下层的全周双荷包,其线尾分别做牵引线。将吻合器头端伸入荷包线上方,将荷包线打结,并通过带线器侧孔将两牵引线引处,将黏膜拉入吻合器,女性患者应通过阴道指检防止将阴道后壁拉入吻合器。在距齿状线上方1.5cm～2cm处顺时针方向旋紧吻合器,完成直肠黏膜的切除和吻合。打开保险,退出吻合器。检查有无活动性出血,仔细寻找并缝扎出血创面。退出扩张器,用油纱布塞入压迫止血，一般观察1～3d出院,门诊定期随访。
2结果
2.1 疗效 ：手术时间10～25min,平均12.5min。术中3例取出HCS33后见结扎环有出血点,经直视下加缝2针8字缝合后停止。术后第2d66例患者即见脱出外的痔块全部回缩，2例术后有单个痔核脱出。49例术后2d出院,19例术后4d出院。
2.2 并发症：术中击发瞬间下腹痛5例，术毕自行消失。击发后吻合口均有不同程度活动性出血或渗血，分别予以缝扎或用0.01‰肾上腺液纱布压迫后止血,术后无出血。术后尿潴留9例(13.24％)，导尿后治愈；疼痛8例(11.76％)，其中轻度疼痛5例，中度疼痛3例[3]。
2.3随访 ：68例术后随访1～20个月,无血便,无痔块脱垂。无1例出现失禁、肛周感染、脓肿及结扎环狭窄。
3 讨论
3.1 PPH手术的优点：与传统外剥内扎手术相比该手术的最大优点是：①由于不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；② 由于部皮肤及痔核不予切除，肛管及部皮肤没有创面，术后没有传统手术后常见的部疼痛、水肿、狭窄等并发症，术后患者能够很快恢复正常的生活。因为没有哪一种疼痛比部的疼痛更多样化和更具主观性，患者对减轻疼痛的期望值就显得十分重要。
结合本组资料显示，PPH的主要并发症有：①下腹部短时疼痛，发生率7.35％ (5/68)，可能与直肠牵拉反射有关。② 尿潴留，发生率13.24％(9/68)，可能是骶麻、硬膜外麻醉并发症，也可能与疼痛刺激反射性引起尿道括约肌收缩有关。③部疼痛，发生率11.76％(8/64)，可能与扩肛有关。④ 吻合口出血，吻合后均有不同程度出血或渗血，主要在吻合口的右前、右后、左正中部位。吻合后应仔细检查，严密止血，对搏动性出血应缝扎止血。本组病例术后未发生出血、失禁、吻合口狭窄或直肠阴道瘘等并发症，与姚礼庆[4]等报道的一致。
参考文献
［1］Ibrahim S ,Tsang C ,Lee YL ,et al. Prospective randomized trial comparing pain and complications between diathermy and scissors for close haemorrhoidectomy ［J］. Dis Colon Rect um , 1998 ,41:1418-1420.
［2］Law WL , Chu KW. Tiaple rubber band ligation for haemorrhoids［J］ . Dis Colon Rect um ,1995 ,38 :687-694.
［3］吴在德．外科学［M］．第5版．北京：人民卫生出版社，2002．144,151．
［4］姚礼庆，唐竞，孙益红，等．经吻合器治疗重度痔的临床价值(附36例报告)［J］．中国实用外科杂志，2001，21(5)，288-289．