29例老年谵妄患者的相关因素分析
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【摘要】目的：探讨老年患者谵妄的相关因素与临床特点，以期早期防范。方法：收集我院29例老年谵妄患者的病史、体征、实验室检查资料进行分析。结果：感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良，多种疾病并存，药物不良反应等是引起老年患者谵妄的重要危险因素。结论：老年患者谵妄是多种躯体疾病并存，多种危险因素参与，诱发因素隐匿，具有突发、短暂、可逆、波动的特点。
【关键词】老年谵妄；相关因素；临床
文章编号：1009-5519（2008）01-0050-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
随着人口老龄化，老年谵妄患者的发病率逐年增多，占老年住院患者的15%～30%[1]。老年患者谵妄起病急，病情凶险，在躯体症状和体征不明显时，容易误诊。现对29例老年患者谵妄的相关因素及临床特点分析如下。
1临床资料
29例老年谵妄患者为2002~2006年收治我院的住院患者。男22例，女7例，年龄60~69岁10例，70~79岁15例，80岁以上4例。突然起病25例，亚急性起病4例。均因手术、创伤、感染、心律失常、消化道出血、糖尿病、急性脑血管病收住普外科、骨科、五官科、心内科、呼吸科、消化内科、内分泌科、神经内科等。本组患者病前的社会功能和认知功能正常。在基础病的病程中，出现意识、精神、行为异常而住院或邀请会诊。按中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）[2]、国际疾病分类第十版（ICD-10）精神与行为障碍分类[3]、美国精神障碍诊断与统计手册第四版(DSM-Ⅳ)的谵妄诊断标准确诊。
1老年谵妄患者的相关因素
1.1临床表现：在躯体疾病的基础上突然起病25例，亚急性起病4例。患者症状有:幻觉错觉25例（86.21%），意识清晰度下降22例（75.86%），行为异常14例（48.28%），兴奋躁动15例（51.72%），少动不语11例（37.93%），思维松散19例（68.97%），定向力障碍14例（48.28%），睡眠觉醒障碍17例（58.62%），语言障碍11例（37.93%），病情波动24例（82.76），尿失禁26例（89.66%），震颤18例（62.07%）。
头颅CT检查：正常10例，脑萎缩13例（44.83%）， 6例未做。脑电图正常8例，轻度异常5例（17.24%），中度异常7例（24.14%），重度异常2例（6.09%）， 7例因不合作未做。
1.2原发病和危险因素：本组患者的原发病是:外科手术17例(其中上腹部手术7例，骨科手术5例，五官科手术3例，创伤2例)，占58.62%，感染14例(肺部感染10例，其他感染4例)，占48.28%，消化道出血2例，占6.90%，中度以上发热25例，占86.21%。
1.3实验室检查：外周血白细胞升高22例，占75.86%，中度贫血14例，占48.28%，电解质紊乱19例，占68.97%，主要是低钠、低氯、低钾，Cr、BUN增高17例，占58.62%，低氧血症13例，占44.83%，低蛋白血症11例，占37.93%。血糖升高6例，占20.69%。
2结果
全部病例在积极治疗原发病的基础上，使用小剂量抗精神病药物氟哌啶醇或奥氮平控制谵妄，22例治愈，3例死亡，4例自动出院。
3讨论
3.1老年谵妄的诱发因素及特点：谵妄是神经精神科常见的症状，是意识障碍的一种特殊表现，是在一个相对短的时间内发生意识紊乱和认知障碍的综合征，并非是一种独立的疾病。谵妄典型的精神症状是情绪、感知、行为异常或伴共济失调、震颤、尿失禁等神经症状，不同病因产生的症状基本是相同的。老年谵妄患者具有合并多种躯体疾病，多种危险因素参与，诱发因素隐匿，发生突然，为老年谵妄的临床特点。本组29例患者，2种疾病7例，2种以上的疾病22例，均累及两个以上器官，这些疾病呈慢性经过，他们的病史、体征、实验室资料均提示，感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良等是引起老年谵妄的重要诱发因素，且多个因素共同参与。老化的器官在通常情况下处于临界状态，一旦增加负荷，则原发病加重、并发症出现。另外，药物的不良反应也是引起老年人谵妄的因素之一。老年人一旦发生谵妄，提示躯体疾病加重或恶化，须积极寻找危险因素，进行干预。
3.2老年谵妄的鉴别诊断：由于老年人应激能力下降，对疾病的反应性降低，症状不典型，加之谵妄突然发病，出现意识障碍，烦躁，行为异常，小便失禁，定向力障碍等，故易误诊为急性脑血管病、短暂性脑缺血、动脉硬化性脑病、动脉硬化性精神障碍。同时，本组13例做了血气分析，均有低氧血症，老年人存在老年性或病理性肺气肿，肺顺应性降低，有效通气量下降，一旦合并肺部感染，加重了低氧血症，而退化的大脑对缺氧更为敏感，并出现相应的大脑症状。记忆缺陷，定向力障碍，言语感知障碍是谵妄的另一临床特点，须与痴呆鉴别。谵妄的认知障碍具有发生突然性、短暂性、可逆性、波动性的特点，而痴呆则是一个缓慢加重的过程。本组中高龄患者居多，精神检查不合作，从家属中获得病史尤为重要。
3.3老年谵妄的治疗：老年谵妄患者的治疗需对症和对因同时进行。对症治疗即给予抗精神病药，除氟哌啶醇外，奥氮平也有很好的效果。氟哌啶醇作为传统的抗精神药物治疗谵妄曾经作为首选一线药物，临床广泛应用。近年来，由于奥氮平作为新型非典型抗精神病药，疗效与氟哌啶醇相当，但起效更快且不良反应较小而逐渐取代之。奥氮平对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻，有较高的临床效能，椎体外系不良反应小，特别适合老年人。文献报道[4]，谵妄患者用奥氮平治疗不良反应明显较氟哌啶醇少，小剂量奥氮平治疗各种原因引起的谵妄都有较好的疗效和安全性。同时不能忽略治疗原发病及危险因素。由于老年谵妄多数是由中枢神经系统以外的疾病所引起，故临床各科应密切观察老年人的意识精神情况，早期发现，早期诊断，积极控制谵妄，降低死亡率。
参考文献：
[1]姜佐宁.现代精神病学[M].北京：科学出版社，1999.456.
[2]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）[M].第三版.济南：山东科学技术出版社，2001.58.
[3]范肖冬，汪向东，于欣，译.ICD-10精神与行为障碍[M].北京：人民卫生出版社，1993.50.
[4]赵焕华.奥氮平治疗谵妄38例临床分析[J].临床精神医学杂志，2002，12（3）：156.
收稿日期：2007-09-18