子宫破裂19例分析
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摘要 目的 ：探讨我县妇女4年来发生子宫破裂的原因，治疗特点及预防措施。方法：采用回顾性分析的方法，对我县4年来发现的19例子宫破裂病例资料进行临床分析。结果：梗阻性难产加腹压及应用催产素12例，是子宫破裂的主要原因，占63%。其次，瘢痕子宫破裂6例，占32%。1例为子宫自发破裂，占5%。结论：积极开展围产期保健，及时发现高危妊娠，积极采取预防措施，对基层妇产科大夫的适宜技术培训，是避免子宫破裂发生的根本方法。
关键词 子宫破裂 病因 防治措施
子宫破裂是产科严重的并发症,对母婴生命威胁很大。在世界发达国家已是罕见的并发症,而在我们国家的欠发达地区却时有发生。2005年9月~2006年10月，国家妇幼中心《基层产科危重症病例审评体系》项目在我县实施，通过对我县3年来发生的产科危重症抢救成功的病例的回顾调查及项目实施1年来的新发生病例的分析，发现子宫破裂病人19例。为了探讨我县妇女子宫破裂的原因、诊断治疗特点及预防措施,我们对这19例子宫破裂患者的临床资料进行分析,并对其发生的有关因素及防治措施进行探讨。
资料与方法
一般资料:本文收集2002年9月～2006年10月子宫破裂19例,年龄24~40岁,平均36.6岁;其中初产妇7例,经产妇12例，最小孕周32周，最大孕周42 周。孕周>37周18例。19例当中18例为院外待产,1例为在本院发生的子宫自发性破裂。产程最长1天以上,最短4小时;运用催产素者12例，产时给予腹部按压4例,前次剖宫产术与此次妊娠时间不足1年3例,行子宫肌瘤挖除术后半年妊娠1例。
临床症状和体征:本组病例,无论发生在产前或产时，无论孕周大小，破裂前均有撕裂样腹痛、恶心、呕吐、阴道出血、出冷汗、血压下降等休克症状。其中有14例子宫轮廓消失,腹壁可触及胎体,胎动及胎心消失;有9例有明显血尿。
入院后抢救措施:入院后在抗休克的同时做好术前准备,立即在全麻下行剖腹探查术。
结果
19例子宫破裂患者中,4例为不完全性子宫破裂,15例为完全性子宫破裂,其中2例因破裂时间长,破裂伤口部位不整齐,且有感染征象，在手术过程中行次全子宫切除。2例破裂口延伸至膀胱和阴道,4例形成阔韧带血肿;2例在修补子宫的同时加膀胱阴道修补术,其余行子宫修补术。19例当中仅2例胎儿经抢救存活,其余均死在腹内。本组病例中梗塞性难产使用催产素以及加腹压12例,占63%;瘢痕子宫破裂6例，占32%；自发性破裂1例，占5%。
讨论
梗塞性难产加腹压以及使用催产素是子宫破裂的主要原因。我县位于偏远的陕南山区，为国家级贫困县，经济极为落后,人们普遍文化程度不高,交通极为不便。因此多数产妇未行产前检查所致的忽略性横位以及家庭接生村医及乡医催产素的用法没有完全掌握，滥用催产素，以及对异常胎位的腹部按压所致的子宫破裂时有发生。本组中有12例在下面的卫生所静注和肌注缩宫素(剂量不详)引起的子宫破裂。应用缩宫素应专人监护,且必须是无阻塞性难产，方法是将宫缩素2.5U+5%葡萄糖液500ml中,使每滴糖液含缩宫素0.33U,从4~5滴/分钟即1~2U/分钟开始，根据宫缩强弱进行调整，通常不超过10~15U/分钟(30~45滴/分钟),维持宫缩时宫腔内压力50~60mmHg,宫缩间隔2~3分钟，持续40~60秒。应用宫缩素时，应有专人观察产程进展，监测宫缩，听胎心及测量血压。若出现宫缩持续1分钟以上或胎心音有变化,应立即停止静滴［1］。要解决这个问题,对于县级妇幼保健机构来说，一是应当建立健全妇幼保健县，乡，村三级网络；二是对基层提供母婴技术服务的医生有目的进行业务培训，使他们逐渐掌握催产素的用法；三是有步骤地开展围产期保健,定期产前检查,及时纠正胎位异常。对子宫的处理方式应根据患者有无子女,切口破裂情况,破裂时间长短及局部有无感染而定。如破裂口整齐,破裂时间短,感染不明显而患者一般情况差者可作修补术,有子女者可同时作输卵管结扎术［2］。
瘢痕子宫破裂为第2位原因: 6例瘢痕子宫破裂者,有剖宫产术后不足1年怀孕3例,行子宫肌瘤挖除术后半年怀孕1例。瘢痕子宫破裂发生局部多有压痛,宫缩时可有局部自觉疼痛,破裂口常为下段原切口破裂。有时瘢痕逐渐裂开，出血少,症状不典型,往往容易被忽略,对于有瘢痕子宫产妇,应告之提前入院待产。出现腹部不适，要告之及时就诊。对于产科医生来说,应严格控制剖宫产指征,已行剖宫产术或子宫畸形及整形手术后,子宫肿瘤或外伤经保守手术后及子宫破裂修补术后者一般要求避孕2年［3］。
自发性子宫破裂1例为在本院住院保胎期间发生的，术中发现在子宫左侧角部张力极高而破裂，子宫发育正常，破裂时孕32周，胎儿大小以及根据宫高腹围测算只相当于孕27~28周，伴明显的宫内发育迟缓，且妊娠部位在左子宫角部。术前患者连续3天在18~ 20时出现难忍的腹疼，持续1小时缓解，临床误诊为先兆早产而行保胎治疗，手术时发现术中出血约3000ml，给患者造成巨大的损失。故对妊娠晚期的患者，出现腹部难忍的异常疼痛，要警惕子宫破裂的发生。
参考文献
1乐杰,主编. 对基层妇产科大夫的适宜技术培训.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社.2003,197~198
2顾美皎,主编.现代妇产科学.第1版.北京:人民军医出版社,2002,518
3徐增祥,杨辛,盛韵姑,等主编.妇产科急症学.第2版.北京:人民军医出版社,2004,1763